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医院病历管理与医疗质量管理手册

第1章医院病历管理与医疗质量管理手册

1.1编制目的与适用范围

本手册旨在构建一套标准化、可追溯的病历全生命周期管理体系，确保医疗文书真实、准确、完整、及时，为临床诊疗、科研教学及法律纠纷提供坚实依据。适用范围涵盖医院所有科室、所有病种及所有临床医务人员，包括住院患者病历、门诊病历、护理记录、检验检查报告及处方单等核心医疗文书。

通过明确权责划分，实现从患者入院到出院、从诊断到治疗全过程的闭环管理，有效防范医疗风险，提升整体医疗服务质量与患者满意度。手册严格遵循国家《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点》及医院内部管理制度，作为全院医疗质量监控