（新）医疗机构增设诊疗科目申请审核表(2篇）.docxVIP

（新）医疗机构增设诊疗科目申请审核表(2篇）

第一篇

本申请审核表由XX市XX区XX街道社区卫生服务中心填报，申请增设康复医学科一级诊疗科目，所有填报信息均经单位法定代表人核实，真实有效，完全符合《医疗机构管理条例》《医疗机构诊疗科目名录》《康复医学中心基本标准（试行）》及XX市卫生健康委员会关于基层医疗机构增设诊疗科目的相关管理要求。

一、医疗机构基本情况

本机构为政府办非营利性基层医疗卫生机构，医疗机构执业许可证登记号为PDY10236-131011511B1001，机构注册地址为XX市XX区XX街道XX路126号，法定代表人为张利民，主要负责人为刘建国，所有制形式为全民所有制，经营性质为非营利性（政府办），服务方式为门诊、急诊、住院、家庭病床、上门医疗服务，现有核准登记的床位60张，其中全科医疗床位45张，护理床位15张，现有从业人员168人，其中卫生专业技术人员142人，包括执业医师42人，执业助理医师8人，注册护士63人，药学技术人员9人，医学影像技术人员5人，医学检验技术人员4人，其他卫生技术人员11人。本机构总建筑面积为4860平方米，其中医疗用房建筑面积4210平方米，行政后勤用房650平方米，原有核准登记的诊疗科目为：预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科专业、妇女保健科、儿科、儿童保健科、口腔科、急诊医学科、医学检验科、医学影像科、中医科、临终关怀科。

本机构