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儿科护理学问卷调查

1.儿童基本信息

(1)孩子姓名：__________

(2)出生日期：____年____月____日

(3)性别：□男□女

(4)出生孕周：____周

(5)出生体重：____克

(6)目前身高：____厘米

(7)目前体重：____千克

(8)血型：□A型□B型□O型□AB型□未知

2.家庭基本情况

(1)主要照顾者：□母亲□父亲□祖父母□其他亲属□保姆

(2)照顾者文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

(3)家庭结构：□核心家庭（父母与子女）□三代同堂□单亲家庭□重组家庭

(4)家庭月收入：□5000元以下□5000-10000元□10000-20000元□20000元以上

(5)居住环境：□城市□城镇□农村

(6)住房类型：□电梯房□楼梯房□平房□其他

3.母亲孕期及分娩情况

(1)母亲孕期健康状况：□良好□一般□有妊娠并发症（请说明：__________）

(2)孕期是否定期产检：□是□否

(3)分娩方式：□自然分娩□剖宫产

(4)分娩时有无并发症：□无□有（请说明：__________）

(5)出生时Apgar评分：1分钟____分，5分钟____分

4.新生儿期情况

(1)是否足月出生：□