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中心静脉置管维护评分表.docx

中心静脉置管维护评分表.docx

    中心静脉置管维护评分表

    （适用范围：经外周置入中心静脉导管PICC、经颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉置入中心静脉导管CVC、植入式静脉输液港PORT）

    一、评分表基本信息栏

    项目

    填写内容

    患者姓名

    性别

    □男□女

    年龄

    岁

    住院号/门诊号

    置管部位

    □右上肢贵要静脉□左上肢贵要静脉□右上肢肘正中静脉□左上肢肘正中静脉□右上肢头静脉□左上肢头静脉□右锁骨下静脉□左锁骨下静脉□右颈内静脉□左颈内静脉□右股静脉□左股静脉□胸壁港（右侧）□胸壁港（左侧）

    置管类型

    □PICC□CVC□PORT

    置管日期

    年月日

    本次维护日期

    年月日

    本次维护人员

    职称：□医师□护士

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