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医疗机构院感管理督查评价细则

一、总则

（一）评价目的

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规及行业标准，建立科学、精准、可量化的院感管理质量评价体系，压实医疗机构院感防控主体责任，及时排查风险隐患，遏制院感暴发事件发生，保障医疗质量安全和医患人员健康，制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、疾控机构内设诊疗点、独立设置的医疗检验/消毒机构等，按医疗机构级别（三级、二级、一级及以下）设置差异化权重系数，三级医疗机构权重系数为1.2，二级为1.0，一级及以下为0.8，最终得分=实际得分×权重系数。

（三）评价原则

坚持“依法依规、问题导向、风险优先、实事求是”原则，所有评价指标均明确量化判定标准，核查过程以原始记录、现场实操、客观数据为唯一依据，避免主观评判，评价结果与医疗机构校验、等级评审、绩效考核、评优评先直接挂钩。

二、组织与制度管理（权重15%，合计150分）

（一）组织架构设置（60分）

1.院感管理委员会设置（25分）

未按要求成立由医疗机构主要负责人任主任委员，院感、医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等核心部门负责人为成员的院感管理委员会，扣25分；

委员会成员职责未明确到人，每缺1个部门职责扣5分；

未每季度至少召开1次专题会议研究院感工作，缺1