主动脉夹层（外科）病历模版.docx

主动脉夹层（外科）病历模版

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚况：

职业：

籍贯：

现住址：

联系方式：

入院日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人/家属，可靠程度：可靠/基本可靠/欠可靠

记录日期：年月日时分

主诉：突发胸背/腰腹疼痛[X]小时，加重[Y]分钟

现病史：患者缘于入院前[X]小时[诱因：劳累/情绪激动/用力排便/无明显诱因]突发[部位：胸背部、肩胛间区、上腹部、腰骶部]撕裂样/刀割样剧痛，NRS评分[8-10]分，疼痛持续不缓解，[伴随症状：伴胸闷/心悸/呼吸困难/头晕/黑矇/恶心呕吐/一过性意识丧失/声音嘶哑/下肢麻木活动不灵/少尿]，无发热/咳嗽咳痰/咯