中医月经不调（月经后期）病历模版.docx

中医月经不调（月经后期）病历模版

一般情况

姓名：性别：女年龄：岁职业：

民族：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□

出生地：常住地：联系电话：

就诊日期：年月日记录日期：年月日

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉

月经周期延后月，加重周。

现病史

患者缘于（诱因）后出现月经周期延后，周期多为天/月，经期天，经量□偏少□适中□偏多，经色□淡红□黯红□紫红□紫暗，经质□稀薄□粘稠□夹血块，经期□无明显不适□小腹冷痛□小腹坠胀痛□腰膝酸软□乳房胀痛□烦躁失眠。近周因（劳累/情志不畅/进食生冷/术后等）症状加重，末次月经：年月