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隐患举报奖励申请表

一、举报人基本信息

举报人姓名

联系电话

身份证号码

电子邮箱

联系地址

举报方式

现场举报电话举报网络举报信函举报其他：____

二、举报隐患基本信息

隐患所在单位

隐患详细地址

隐患所属行业领域

工矿商贸交通运输消防安全建筑施工特种设备城市运行其他：____

隐患类型

一般安全隐患重大安全隐患

举报时间

隐患发现时间

隐患具体情况描述

相关附件材料

现场照片____张视频资料____份文字说明材料____份其他：____

三、核查认定情况

核查单位

核查人员

核查时间

核查结果

举报属实，为一般安全隐患举报属实，为重大安全隐患举报不实，不构成安全隐患重复举报其他情况：____

隐患等级认定意见

核查人员签字

单位盖章

四、奖励申请与审批

拟奖励金额

奖励标准依据

受理部门意见

经办人签字：年月日

负责人签字：年月日单位盖章：

安全监管部门审核意见

经办人签字：年月日

负责人签字：年月日单位盖章：

财政部门复核意见

经办人签字：年月日

负责人签字：年月日单位盖章：

最终审批意见

审批人签字：年月日单位盖章：

五、奖励发放信息

领奖人姓名

身份证号码

开户银行

银行账号

奖励金额（大写）

奖励金额（小写）

领款签字

发放时间

六、备注

1.举报人对举报内容的真实性负责，不得诬告、捏造，对故意诬告陷害他人的