取孩子病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因无法亲自前往医疗机构为孩子办理病历及相关事宜，现特委托受托人全权代表本人处理以下事项：

一、受托人有权代表委托人前往医疗机构为孩子办理以下事项：

1.询问孩子病情，了解医生诊断意见；

2.为孩子办理入院手续，包括但不限于填写相关表格、缴纳费用等；

3.代表委托人签署相关医疗协议、知情同意书等文件；

4.按照医生要求为孩子进行各项检查、治疗和手术；

5.领取孩子的病历、检查报告、处方等医疗资料；

6.代理委托人处理与孩子医疗相关的其他事宜。

二、受托人在办理上述事项时，应严格遵守医疗机构的相关规定，尊重医生的意见，确保孩子的医疗权益得到充分保障。

三、受托人在办理上述事项过程中，如需支付医疗费用，有权代表委托人进行支付，并有权代为处理与医疗费用相关的退费、报销等事宜。

四、受托人在办理上述事项时，应妥善保管孩子的病历、检查报告、处方等医疗资料，确保资料的安全和完整。

五、受托人在办理上述事项过程中，如因自身原因导致委托人权益受损，委托人有权依法追究受托人的法律责任。

六、受托人在办理上述事项过程中，应密切关注孩子的病情变化，及时将相关信息告知委托人。

七、本委托书