6-1.山东省儿童预防接种通知健康询问情况登记表（2023年版）.docxVIP

山东省儿童预防接种通知/健康询问情况登记

_____________________(儿童姓名)的家长：村（居）

您好!

为保护儿童健康成长，根据《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子到________________预防接种门诊按时接种⑴卡介苗⑵乙肝疫苗⑶脊灰疫苗⑷百白破疫苗⑸白破疫苗⑹麻风疫苗⑺麻腮疫苗⑻麻腮风疫苗⑼麻疹疫苗⑽乙脑疫苗⑾A群流脑疫苗⑿A+C群流脑疫苗⒀甲肝减毒活疫苗⒁其他。请您前来接种时务必携带《预防接种证》及本通知书，否则难以安排接种和记录相关信息。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，预防接种工作人员需在接种前了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。

通知人：咨询电话：年月日

-------------------------------------家长填写以下内容-------------------------------------

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（