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医疗保险管理与理赔手册（执行版）

第1章医疗保险管理概述

1.1医疗保险政策与法规解读

国家层面以《社会保险法》为基石，确立了基本医疗保险制度的法律地位，明确了政府、用人单位和个人在筹资、管理和监督中的法定责任，为所有医疗机构和参保人员提供了根本的法律依据。国务院发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）是历史性的纲领性文件，首次在全国范围内构建了覆盖全民的基本医疗保险框架，确立了“社会统筹与个人账户相结合”的筹资模式。

2020年实施的《关于实施国家基本医疗保险药品目录的通知》（国药办发〔2019〕55号）将药品目录从1000种精简至118种，大幅提高了报销比例，同时严格限定目录外高价药品的使用场景，体现了“以药养医”向“以医保养医”的转型导向。医保局发布的《关于调整基本医疗保险药品和诊疗项目目录的通知》（医保医发〔2019〕1号）明确了“乙类药”的自付比例机制，规定自付比例不得超过20%，既保障了患者用药需求，又防止了道德风险，是控制医疗费用不合理增长的核心工具。各地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（医保发〔2021〕20号）制定了具体的实施细则，要求医疗机构必须严格执行“按病种付费”和“按项目付费”两种支付方式，杜绝违规套取医保基金行为。

对于违规使用医保基金的医疗机构，监管部门依据《医