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医疗机构医保管理督查评价细则

一、评价对象与周期

1.评价对象：本统筹区内所有职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、长期护理保险定点医疗机构、定点门诊部及诊所。

2.评价周期：每年开展1次全覆盖常规督查，每季度针对重点科室、高风险费用类别开展专项督查，针对举报线索、智能监控预警信息开展即时核查。评价结果与年度定点医疗机构服务协议续签、医保费用拨付比例、定点资格动态调整直接挂钩。

二、评价指标体系（总分1000分）

（一）组织管理与制度建设（120分）

1.医保管理部门设置（30分）

按要求设置独立医保管理部门：三级医疗机构配备≥5名专职医保管理员，二级医疗机构配备≥3名专职医保管理员，一级及以下医疗机构配备≥1名专职医保管理员，得15分；未设置独立部门扣15分，专职管理员每少1名扣5分，扣完为止。

医保管理员需具备医学、医保或财会相关专业背景，熟悉医保政策及经办流程，持证上岗率100%得15分；每发现1名管理员未持证上岗扣5分，不熟悉医保政策每例扣3分，扣完为止。

2.医保管理制度建设（40分）

建立健全医保费用审核、医保基金使用内部监管、医保政策培训、医保违规责任追究、参保人员身份核验、异地就医结算等6项核心制度，每缺1项制度扣5分，扣完为止（20分）。

制度内容符合统筹区医保政策要求，具备可操作性，落实“谁