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医疗机构医保管理考核细则

一、考核总则

（一）考核目的

为规范医疗机构医保服务行为，强化医保基金监管，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保政策文件要求，结合本地实际制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于所有属地医保行政部门签订服务协议的定点医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、门诊部等各类定点医疗机构。

（三）考核原则

坚持客观公正、量化评分、奖罚分明、动态调整的原则，考核结果与医保服务协议续签、医保费用结算、定点资格存续直接挂钩。

（四）考核组织

由属地医疗保障行政部门牵头，联合医保经办机构、财政、卫健等部门组成考核工作组，或委托具备资质的第三方专业机构开展考核，考核全程接受纪检监察部门监督。

（五）考核周期

年度考核每年开展1次，考核周期为每年1月1日至12月31日；日常抽查每季度不少于1次，专项检查根据基金监管需要随时开展，日常检查结果计入年度考核总分。

二、考核内容及评分标准

考核总分1000分，分6个一级指标，各指标下设二级、三级考核点，具体评分标准如下：

（一）医保基础管理（150分）

1.组织架构建设（30分）

（1）按要求设立独立医保管理科室，三级医疗机构配备≥5名专职医保管理人员，二级医疗机构配备≥3名，一级及基层