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医疗质量管理制度及细则

一、医疗质量管理组织体系与职责

1.1三级质量管理架构

1.院级医疗质量管理委员会：由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员涵盖医务、护理、药学、医技、感控、后勤及临床各科室主任，承担全院医疗质量战略制定、年度目标审批、重大质量事件研判、资源统筹调配职责，每季度召开1次常规会议，突发事件时24小时内启动临时会议。

2.职能部门质量管理组：医务部为核心执行部门，配备5名专职医疗质量管理员，护理部、感控科、药学部分别配备3名以上专职质控人员，负责质量标准制定、日常督导、数据汇总分析、整改跟踪、考核反馈，每月开展1次全院性质量专项检查，每周对重点科室（ICU、新生儿科、手术室、急诊医学科）开展不少于1次下沉督导。

3.科室质量管理小组：各临床、医技科室主任为第一责任人，配备1名专职科室质控员（中级以上职称，从事本专业工作5年以上）、2名兼职质控员，负责本科室质量自查、制度落实、人员培训、问题整改，每周开展1次科室内部质控例会，每月向医务部提交质量分析报告。

1.2人员职责边界

院长：为全院医疗质量第一责任人，负责审批年度质量提升预算（不低于医院年度业务收入的1.2%），统筹协调质量改进所需人力、物力资源，每年至少参加4次院级质量分析会。

科室主任：为科室医疗质量第一责任人，负责将科室质量指标分解到每个医疗组，每月组织科室人员开展质量培训不少于2