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医疗质量数据监测与分析考核细则

第一章总则

1.1考核目的

为建立标准化、全周期的医疗质量数据管理体系，强化数据的客观性、准确性、时效性，发挥数据在医疗质量持续改进中的核心支撑作用，依据《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量控制指标（2022版）》《病历书写基本规范》等政策文件，结合本院实际运营情况，制定本考核细则。

1.2适用范围

本细则适用于全院各临床科室、医技科室、医疗管理部门、信息管理部门及所有涉及医疗质量数据采集、上报、分析、应用的在岗人员，包括执业医师、护士、医技人员、行政管理人员、信息运维人员。

1.3考核原则

考核工作坚持“数据真实为核心、过程管控为重点、结果应用为导向”的原则，实现全程可追溯、责任可落实、改进可验证，杜绝形式化考核与模糊化判定。

第二章组织架构与职责分工

2.1考核领导小组

由院长任组长，分管医疗质量的副院长任副组长，医务部、质量管理科、信息中心、统计科、护理部、门诊部、各医技科室主任为成员，主要职责包括：

审定考核细则、考核指标及调整方案；

统筹考核工作开展，裁定考核争议；

审批考核结果应用及奖惩决定；

定期听取医疗质量数据管理工作汇报，决策体系优化方向。

2.2日常考核执行部门

由质量管理科牵头，联合医务部、统计科、信息中心组成专职考核小组，具体职责为：

按周期开展数据监测、核查、分析工作；

建立考核台账，记录各环节问题及整改情况