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医疗文书书写考核评分细则

一、考核范围与基本要求

（一）考核适用范围

本细则适用于各级各类医疗机构执业医师、执业助理医师、实习医师、规培医师的门（急）诊病历、住院病历、专项医疗文书（含知情同意书、手术记录、麻醉记录、危急值登记本、死亡讨论记录等）的书写质量考核，同时覆盖护理文书、检查检验申请单与报告单的辅助类医疗文书考核。

（二）文书书写基本准入要求

1.人员资质要求：非执业医师书写的医疗文书需经上级执业医师审核并签署全名，实习/规培医师文书审核率需达100%，无资质人员独立出具的医疗文书直接判定为不合格。

2.时效性要求：门（急）诊病历需在就诊时即时完成，急诊留观病历需在患者留观后2小时内完成；住院病案首页需在患者出院后3个工作日内完成，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，急危重症患者抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并标注补记标识，手术记录需在术后24小时内由术者完成（特殊情况由第一助手书写的需术者签字确认），死亡讨论记录需在患者死亡后1周内完成。

3.书写规范要求：所有医疗文书需使用蓝黑钢笔/签字笔或电子系统实名认证账号书写，字迹清晰可辨认，无错别字、非医学术语缩写，修改处需标注修改日期、修改人签名，原始字迹不得完全掩盖，一页文书修改不得超过3处，重要数据（诊断、手术名称、用药剂量、生命体征）不得涂改，电子文书修改需留存修改痕迹