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医院住院探视制度合理性问卷调查表（患者家属卷）

填写说明

1.本问卷为匿名调查，所有信息仅用于医院探视制度优化，绝对保密，请您根据实际情况如实填写；

2.除特别标注“可多选”的题目外，其余均为单选题，请在对应选项□内打“√”，或在处填写内容；

3.问卷共分为六个部分，预计填写时间10-12分钟，感谢您的配合与支持。

第一部分：基础信息调研

1.您与住院患者的关系是：

□配偶□父母/子女□兄弟姐妹□（外）祖父母/（外）孙子女□其他亲属□非亲属陪护人员

2.您家属本次住院的科室属于：

□内科（呼吸/消化/心血管/神经/内分泌/肾内科等）□外科（普外科/骨科/神经外科/心胸外科/泌尿外科等）

□妇产科□儿科□重症医学科（ICU/CCU等）□肿瘤科□老年医学科□其他专科

3.您家属本次预计住院时长为：

□3天及以内□4-7天□8-14天□15-30天□31天及以上

4.您是否为患者的主要陪护人员（即承担日常陪护、对接医护、办理手续的核心人员）：

□是，主要陪护□否，仅前来探视，日常陪护由其他人员承担

5.您近1年前往医院探视住院患者的频率为：

□0次（首次）□1-2次□3-5次□6次及以上

6.您的年龄区间为：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□