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医疗保险业务流程与审核手册（执行版）

第1章总则与职责分工

1.1适用范围与定义

本手册严格适用于辖区内所有参保人员参加基本医疗保险期间发生的医疗费用结算、待遇核定及基金监管全流程，涵盖门诊、住院及特殊病种诊疗行为。“医保业务流程”指从参保登记、费用申报、费用审核、待遇支付到费用结算的完整闭环路径；“审核手册”则是指导医保经办机构人员依据国家及地方医保政策，对医疗机构及定点药店提交的费用单据进行合规性审查的操作指南。

“执行版”意味着本手册已剔除所有模糊地带，所有操作节点均对应具体的系统操作界面或纸质单据填写栏位，确保基层经办人员能直接对照执行，杜绝“大概”、“差不多”等主观判断。适用范围不仅包含医保门诊、住院、门诊慢特病、大病保险及医疗救助等所有险种，同时也延伸至第三方商业保险理赔的辅助审核环节，确保基金安全无死角。“定义”中特别强调，本手册中的“参保人”指通过医保局信息系统完成身份核验并进入医保账户的自然人；“医疗机构”指持有医保定点资格并接入医保结算系统的法定机构；“定点药店”指经医保局批准开展医保药品零售业务的商业机构。

对于本手册未涵盖的新业态（如互联网医院、第三方药店直连结算等），若涉及医保基金支付，需参照国家最新发布的《医保基金使用管理暂行办法》进行补充界定，确保政策衔接的连续性。

1.2组织架构与职责边界

医保经办机构设立“医保基金安全监察部”与“业务管理