中毒性脑病病历模版.docx

中毒性脑病病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：

职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶出生地：

现住址：联系电话：身份证号：

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属□陪同人员陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

（如：急性起病，头痛伴意识障碍X小时/呕吐抽搐X天，有明确毒物接触史XX天）

现病史

患者缘于小时/天前，于（地点）因（接触方式：如误服、职业暴露、通风不良环境吸入、食用变质食物/有毒动植物等）接触（毒物名称，如：一氧化碳、有机磷农药、鼠药、甲醇、苯、重金属铅/汞、变质甘蔗、毒蕈等），