缺血性脑血管病的介入治疗-青医附院.ppt

㈣颅内动脉的球囊成形术和支架成形术 动脉粥样硬化性狭窄 动脉夹层 颈动脉狭窄与脑卒中 卒中死亡 130万/年 卒中发病 500~700万/年 卒中危害 1/3死亡，1/3致残 卒中死亡 死因第1~3位 中风病因 颈动脉狭窄占1/3 颈动脉狭窄与脑卒中危险 狭窄<75% 1.3% （第一年） 狭窄>75% 10.5% （第一年） 狭窄>75% 30~37%（五年） 狭窄70~79% 合并缺血症状 26~28%（第一年） 合并脑卒中 59%病例5年内复发 颈动脉狭窄的治疗概况 药物治疗 传统治疗，效果不理想 手术治疗（CEA）标准方案，13~15万/年（US） 介入治疗（CAS）方兴未艾 问题1 与CEA比较优势何在？ 问题2 最佳操作规范？ 问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？ 问题4 哪种支架更好？ 问题5 介入治疗的最佳适应症？ 问题6 如何与无创检查配合？ 颈动脉支架成形术的适应症 症状性颈动脉狭窄>50% 无症状性颈动脉狭窄>70% 下列情况更适宜CAS而非CEA 高位颈动脉狭窄 / 多血管病变 对侧颈动脉闭塞 / 串联病灶 CEA后复发的颈动脉狭窄 非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 不能耐受手术者 颈动脉支架成形术的疗效 技术成功率 92~98% 并发症 2.4% 不可逆性卒中及死亡 1.3% 年卒中发生率（三年） 症状性狭窄 <6% 非症状性狭窄 <3% B超随访 再狭窄18.5%（PTA） 造影随访 再狭窄0.8~2%（CAS） 并 发 症 ㈠急性并发症⑴机械性：内膜剥离、动脉瘤形成、动脉痉挛、颈动脉窦刺激、窦性心动过缓或停搏、低血压、斑块破裂、血管破裂、球囊破裂；⑵神经并发症：血流动力性缺血、脑栓塞、血管闭塞；⑶造影并发症：腹股沟血肿、穿刺点疼痛、造影剂反应、抗凝所致的出血、股动脉的血栓。 ㈡迟发的并发症脑栓塞、血管闭塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血、过度灌注综合征。 重要并发症 脑栓塞 窦性心动过缓和低血压 动脉内膜剥离 急性血管闭塞 脑过度灌注综合征 再狭窄 颈动脉支架成形术的保护装置 MES>50/h，有脑栓塞危险！痴呆风险？ 脑保护装置的种类： 保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好) 滤器，Angiojet/ Angioguard/ Filterware et al 没有脑保护装置的CAS是过时和危险的 编织角度和支撑力 小结CAS CAS可降低动脉狭窄病人的卒中风险。 CAS创伤小，符合治疗的发展方向。 经CAVABAS和多个临床介入中心证实CAS至少与CEA同样安全有效。 CAS同样适用于不能耐受CEA的病人。 随着介入技术和器械的改进，CAS将更加安全。 CAS前后的药物治疗影响手术安全和长期预后。 影响因素 老龄、斑块特性、狭窄严重程度、狭窄部位、血管外形、串联病灶 保护装置图 动脉栓塞并发症：⑴PTA为8%；⑵保护下的PTA为0%；⑶没有保护的支架成形术为2.6%；⑷保护下的支架成形术为1.6%。 Theron 450例总结 Easy Wallstent orCarotid Wallstent 保护下的Easy Wallstent一过性并发症2%，永久并发症为1.3%。而121例保护下的Carotid Wallstenting仅1例发生一过性并发症。 CAROTID WALLSTENT EASY WALLSTENT FMD 常见的病变部位：弓上动脉起始处、颈动脉分叉处、椎动脉开口、椎基底动脉汇合处（vertebrobasilar junction）、基底动脉的中段（mid-basilar artery）、颈动脉虹吸段、MCA、ACA、PCA主干 中国人动脉粥样硬化分布与众不同？Yes orNo! 诊断方法： 临床缺血发作形式（如刻板发作） 颈部听诊、 神经影象 颈部duplex超声 TCD、 MRA/CTA 血管造影。 颈动脉狭窄的测量 CEA是目前的标准化治疗，但“It's good but not perfect" CEA与药物治疗的比较： NASCET、ACAS、ECST CAS与CEA的比较： CAVABAS等 CEA的不足：⑴严重狭窄者30d的卒中和死亡率为7.5%（ECST）5.8%（NASCET）；⑵MI、DVT和肺栓塞的风险增加； CEA的不足： ⑶全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适； ⑷颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。 总之，手术并发症达10%。 支架成形术的优点：⑴不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；⑵缩短平均住院日。