缺血性脑卒中的临床问题-北京军总.ppt

缺血性脑卒中的临床问题 张微微 北京军区总医院神经内科 卒中-危害人类的严重疾病 How Common is Stroke? Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因 In the US, 700,000 strokes occur each year 每年有70万发病 Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke 大约1/4在发病后一年内死亡 中国统计数据 年发病率为185-219/10万人 每年有200万人新发脑卒中 存活的脑卒中700万人 2/3致死或致残 每年死于脑血管病150万人 In the US, approximately 46,000 more women than men have a stroke annually 每年女性卒中多于男性4.6万 The number of people who experience a stroke greatly increases with age 年龄越大，发病率越高 Stroke Is a Major Medical Concern 在美国，每45秒发生1例卒中； 每3分钟死亡1例卒中 存活者30% to 50%致残 15% to 30% 丧失大部分生活能力 中国 每12秒有一人发生卒中 每21秒有一人死于卒中 Ralph L. Sacco 在解读2006新指南时说：新的指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。 卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。 新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。 关注Rt-PA静脉溶栓治疗 溶栓治疗什麽样的脑梗死受益最大？ 意识状况：良好或嗜睡 NIHSS得分：8-18分（前循环、最易残障） 瘫痪性质 ：偏瘫（不同程度自然恢复） 伴随疾病：可有高血压病，没有糖尿病 NIHSS 4-7分的单瘫；梗死/TIA 是否溶栓？ 3分以下的缺血性卒中：？ 德克萨斯的一项研究提示，溶栓治疗不要排除小卒中。 研究了885例急性缺血性卒中，其中238例NIHSS评分<=7（135例5-7；103例<=4）。 溶栓：非溶栓=41：59%。 显著转归在两组间的比较：溶栓组59%，非溶栓组44%； 其中小卒中的显著转归在两组间的比较：溶栓组90%，非溶栓组58%。 3小时内缺血卒中患者占59%，其中小卒中占27%，后者得到榕栓治疗后有90%的痊愈可能，因此提出今后溶栓入选标准不要排除小卒中。 有教授提出，rt-PA溶栓治疗势在必行，今后的病历上要求记录为什麽不能使用溶栓治疗？要讲明不用rt-PA的理由。而不再是为什麽使用溶栓治疗, 这说明了rt-PA超早期溶栓疗效已得到充分肯定。对于时间窗，提出扩大到4.5小时，年龄放宽到80岁以下。 卒中后3小时内静脉注射tPA动脉再通率及预后 瑞典D.C.Bezerra等研究发病后3h内应用tPA卒中病人的大脑中动脉和/或颈内动脉阻塞造成的卒中再通率、预后和特征； 动脉血栓形成型的颈动脉阻塞与A-A血栓栓塞的哪一种容易再通？ 研究发现颈动脉阻塞的病人再通率低、预后差。 动脉血栓形成型的颈动脉阻塞比A-A血栓栓塞的容易再通； 血栓破碎和远端的栓子可能和预后差有关。 出血转化问题 静脉Rt-PA溶栓后症状性脑出血的预示因素 症状性脑出血发生于rt-PA再灌注后36小时之内。 J. Marti-Fabregas等根据年龄、性别、血管性危险因素、治疗时间点、剂量、体温、血压、基础血小板计数、TOAST分型、抗血小板治疗、溶栓前抗高血压治疗等情况进行了一项多中心调查研究，8%发生实质脑出血，有临床症状仅2.3%; 早期CT缺血征象 (阴性) 和诊断误差 (没诊断出血)是症状性脑出血的非独立性危险因素。 缺血性卒中出血转化型的临床预后美国H.P.Adams等人研究了AbESS亚组并做分析 年龄、糖尿病、基础血糖水平、高血压、基础血压水平、阿斯匹林服用史、卒中史、服用阿昔单抗与否、治疗间隔等, 都不能预测缺血性卒中后出血。 NIHSS评分、皮层卒中与90天内的卒中后出血关系密切，说明用NIHSS评分评估神经系统损害程度在AbESS中是卒中后出血首要的预测因素，其它如皮层梗死、心源性栓塞也有预测意义但可能和神经损害严重有关。 高血糖会增加颅内出血的危险，应注射胰岛素来控制血糖。急性卒中患者中部分可发生高血糖。 有研究发现，血糖高的急性脑卒中患者中，有糖尿病者占16%，。提示大部分高血糖是应激反应。 有高