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上海市社区高血压患者管理卡(首页)
检出途径 1)健康档案 2)首诊测压 3)普查 4)门诊就诊 5)其他
姓名__________ 性别(男/女) 出生_____年___月___日 职业________ 联系电话________
住址 ______区(县)______街道(乡、镇)______居委(村)______路(组)_____弄____号____室
邮编__________ 建卡日期______年___月___日 社区责任医师_________________
社区卫生服务中心名称_____________________________
经常在什么地方就诊?
1)本院(继续填下面内容) 2)其他一级医院 3)本区二、三级医院 4)其他
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家族史:01)高血压 02)冠心病 03)卒中 04) 糖尿病 97)以上都无 98)不详 99)拒答
生活习惯:
吸烟情况; 01)吸烟 02)戒烟 03)不吸
饮酒情况: 01)经常 02)偶尔 03)不饮
体育锻炼: 01)规律 02)偶尔 03)不锻炼
身高_______cm 体重_______Kg 未服用降压药物情况下血压水平_________mmHg
高血压并发症情况:
脑血管疾病: 01)缺血性卒中 02)脑出血 03)短暂性脑缺血发作(TIA)
心脏疾病: 04)心肌梗死 05)心绞痛 06)充血性心力衰竭
肾脏疾病: 07)糖尿病肾病 08)肾功能衰竭
09)以上情况都无
生活自理能力: 01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理
终止管理:日期: 年 月 日 终止理由:01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝
…………………………………………………………………………………………………………
病例讨论:
讨论原因:
讨论结果
医师签名_________________
日期_____________________
表2 影响预后的因素(1999WHO/ISH)
心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 Ⅰ、用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平(1~3级)
男性55岁
女性65岁
吸烟
总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)
糖尿病
早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁,女65岁)
Ⅱ、加重预后的其他危险因素
高密度脂蛋白胆固醇降低
低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴微白蛋白尿
葡萄糖耐量减低
肥胖
以静息为主的生活方式
血浆纤维蛋白原增高
左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)
蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177μmol/L(1.2~2.0mg/dl)
超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)
视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
短暂性脑缺血发作(TIA)
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭(血肌酐浓度177μmol/L或2.0mg/dl)
血管疾病
夹层动脉瘤
症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
上海市社区高血压患者临床评价及分组管理定(转)组记录卡
高血压患者临床评价及定(转)组情况记录
定(转)组日期 血压值(mmHg) 高血压分级 危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 危险分层 血压控制情况 高血压管理分组 定(转)组情况 医生签名
填卡说明:
1.本卡所有内容的定义和详细解释请参照《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》
2.定(转)组日期:请按照“2005-7-1”格式填写日期
3.血压值(mmHg):请按照“150/90”格式填写血压值
4.请在表中正确填写下列内容所选项的编号:
(填表时用符号“/”表示缺省值,数字“0”则默认为“无”.如果同一内容需填写多个编号,则编号之间用逗号分隔)
高血压分级:①1级高血压(“轻度”) ②2级高血压(“中度”) ③3级高血压(“重度”)
危险因素:①男性55岁或女性65岁 ②吸烟 ③总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl) ④早发心血管疾病家族史(发病年龄男性小于55岁,女性小于
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