上海市医师多点执业注册申请审核表.doc

上海市医师多点执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 上海市卫生局监制 填 表 说 明 1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用,每申请增加一个执业点，提交一份审核表。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔或中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 7、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔、中医类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。 医师姓名 性别 照片 民族 年龄 学历 所学系、专业 身份证号码 健康状况 家庭住址及邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证日期 医师执业证书编码 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 第一执业地点全称 医师执业注册日期 执业登记的卫生行政部门 第二执业地点全称 医师执业注册日期 执业登记的卫生行政部门 拟增加执业地点全称 其他需要说明的情况 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 第一执业地点的医疗机构意见： 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 （医疗机构公章） 拟增加执业地点的医疗机构意见： 类 别： 拟聘用科目： 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 （医疗机构公章） 卫生行政部门审批意见： 负责人签名： 年 月 日