2012,护理不良事件课件.ppt

安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 体会 建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（sdslhlb@126.com）。 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率 护理不良事件主动上报 无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励 护理不良事件主动上报 第一季度护理不良事件案例分析 第一季度护理不良事件案例分析 一、不良事件上报案例： 第一季度共上报护理不良事件24起，外科系统8起，占34%，内科系统、中医儿科系统各5起，占21%，麻醉手术、心血管系统2起，各占8%，保健、妇产五官1起，各占4%。 其中用药错误9例占38%，跌倒6例占25%，压疮、坠床各2例占8%，自杀、管道脱落、意外烫伤、药物外渗、外出未归各1例，各占4%。 第三章 患者安全九、妥善处理医疗安全不良事件 编号 条目 评审要点 主动上报医疗安全不良事件制度和流程★ C——有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报 每百张床位年报告≥10件 医务人员知晓率100% B——每百张床位年报告≥15件 全院员工知晓率100% 有分析、采取防范措施落实 A——建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告≥20件 持续改进，降低漏报率 第一季度护理不良事件案例分析 责任者中其中N3护士10例占37%，N2护士11例占41%，N1护士5例占18%, N0护士1例占4%。 第一季度护理不良事件案例分析 可以避免的护理不良事件18例占75%，不可以避免6例占25%。A班9例占38%，N班8例占33%，P班7例占29%。 可以避免的不良事件18例，占74%,其中用药错误9例，占可以避免的不良事件的50%。 第一季度护理不良事件案例分析 不良事件 护士执行医嘱“20%甘露醇125ml ivdrip bid” 仅对1袋的有效期进行了核对 将未核对有效期的甘露醇为患者输入 巡视时发现甘露醇过期 案例一：静脉输入过期甘露醇 护理不良事件案例二——让人后怕的输血失误？ 2012年3月13日，19:50护士巡视病房过程中发现21床患者静脉通路的NS冲干净，便回治疗室错拿起12床患者的A型血浆200ml，于20：00未按照输血查对制度严格核对，给予AB血型的21床患者进行静脉输入A型血浆，20:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及NS，观察病情变化，通知医生处理。 护理不良事件案例三——用药也“加餐”？ +1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23医生开具医嘱“强的松5ｍｇ口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5ｍｇ（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松5ｍｇ，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5ｍｇ的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。 护理不良事件案例四——谁漏了患者的药？ 2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了③标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。 护理不良事件案例五——张冠李戴要不得？ 2012年2月5日下午值班护士对06床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，2月6日晨，夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服。 组织人员进行根本原因分析 查找改进系统环节中的问题 让大家觉得上报是有意义的 护理不良事件主动上报 现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的 潜意识上误区：完成患者给药或治疗 树立“准确完成患者