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GSP认证专项检查申请表 申请时间 申请单位 地址 邮编 法定代表人 经营方式 原经营范围 原批发分支机构数 原零售连锁门店数 联系人 电话 传真 GSP认证现场检查时间 GSP认证证书号 有效期 企业变化情况 内 容 1、新增经营 范围 2、仓储迁址 3、新增批发分支机构 4、新增零售连锁门店数 地市级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 经办人（签字） （公章） 年 月 日 年 月 日 专项检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年