第08章神经系统症状正式.doc

第八章 神经系统症状 中枢神经系统肿瘤一般起病较慢，早期症状有时不典型，多呈进行性加重。当肿瘤的基本临床特征明显表现时，病情多已属中晚期。通常将颅内肿瘤的神经系统症状归纳为颅内压增高和神经系统定位症状两方面，有时还可伴有内分泌及其他系统症状。颅内压增高的“三主征”指头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是诊断颅内病变的重要证据。脊髓肿瘤多表现为脊髓压迫症状。 第一节 头痛 一、肿瘤的头痛 头痛是颅内肿瘤患者最为常见的症状。早期头痛可为阵发性，症状较轻，多于清晨或夜间出现。低头、咳嗽、喷嚏、用力、排便等动作常使头痛加重，坐位或站立后减轻。幕上肿瘤头痛可从患侧开始，颅内压明显增高后，可加重并累及至整个头部。但头痛部位不一定具有定位诊断的意义。大脑凸面肿瘤可有局限性头痛和局部叩击痛。蝶鞍内肿瘤可出现双颞侧头痛。脑室系统肿瘤可出现随体位改变的阵发性头痛，可因肿瘤位置移动、头位变化，出现发作性剧烈难忍的头痛，并可形成特定的强迫体位。后颅凹肿瘤头痛出现较早，程度可相当剧烈，多位于枕后部，可向枕颈部及眶额部放射。少数患者即便颅内肿瘤已发展到晚期，仍可无头痛。小儿颅缝未闭前，由于颅腔扩展，可使头痛变得不明显。 颅内肿瘤除根据其所发生的位置各异而引起不同性质的头痛外，还可有特殊的表现，协助诊断。如听神经瘤可出现患侧挺立障碍、眩晕、耳鸣、面部麻木及共济障碍。垂体瘤除头痛部位位于额部外，还可出现视野缺损及内分泌障碍。进一步影像检查可明确诊断。 二、非肿瘤头痛的鉴别诊断 引起头痛的肿瘤原因很多，必须予以鉴别 （一）偏头痛 是头痛的常见类型。为发作性的颅内和颅外血管功能障碍，以反复发生的头痛为特征。首次发病多在青春期和青年期。女性多于男性。多有先兆，常出现在晨醒时。患者感眩晕、恶心或视觉变化。继则出现头痛，多在视觉先兆的对侧眶上部、眶后部或额颞部。逐渐加剧。扩展至整个头部。头痛为搏动性，高峰时可为持续性。结合长期发作史，家族史，体检及影像检查正常，试用麦角胺制剂止痛有效，可明确诊断。 （二）其他血管性头痛 高血压患者晨起时也会出现额、枕部搏动性疼痛，多为老年患者，测量血压变化可帮助诊断。脑动脉硬化引起的缺血性疼痛多不伴呕吐，多属老年患者，且有动脉硬化临床征象可资鉴别。颞动脉炎见于中老年患者，头痛为非发作性，常位于颞部和眶周部，患者咀嚼时疼痛加重。 （三）紧张性头痛 这是慢性头痛中最常见的一种，多见于青壮年。女性较多。因焦虑、情绪紧张促发或加重。患者感觉头痛似重压或紧箍感。多位于后枕、颈项部与双额。多为持续性痛。体检除颈部肌肉有压痛外，无其他阳性神经体征。 （四）五官科疾病 急性副鼻窦炎所致的头痛多伴有发热和脓涕，体检可发现局部压痛。额窦、筛窦及蝶窦的炎性疼痛多在前额部，呈钝痛或隐痛，可放射到眶部和颞部。上颌窦炎性疼痛常在面部，可放射到前额部，晨起时疼痛较重，起床后缓解。青光眼疼痛有眼压增高，但不刻板定期，且不伴鼻塞、面部潮红和霍纳氏征。眼底检查可见视乳头深陷和血管移位。 （五）神经官能症 神经官能症很少青春期起病。头痛发作程度轻，性质多样。可因外界影响加重或缓解。常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中等。多有过劳或精神创伤等诱因。 （六）癫痫 阵发性头痛可以是癫痫发作的一个主要表现，头痛多表现在癫痫大发作之后。多见于儿童，头痛部位多在额部，呈短暂性发作，可伴面色苍白、出汗、头晕、呕吐等症状，脑电图可观察到癫痫波，抗癫痫药物治疗有效。 第二节 呕吐 一、颅内肿瘤引起的呕吐 颅内肿瘤患者的呕吐多在剧烈头痛时发生，可呈喷射性。与进食无关，但进食有时也易诱发呕吐，可伴有脉搏减慢，且常在呕吐之后头痛减轻。伴有或不伴有恶心。呕吐系颅内压增高或肿瘤直接压迫或刺激第四脑室基底部延髓呕吐中枢或迷走神经核所致。后颅凹肿瘤，呕吐出现较早也较多见。并作为颅内肿瘤的早期或首发症状，头位变动可诱发或加重呕吐。小儿颅内肿瘤以呕吐为主要症状，头痛却不甚明显，易被误诊为胃肠道疾病，应高度重视。 二、非颅内肿瘤引起的呕吐 颅内肿瘤引起的呕吐必需与下述非肿瘤疾病的呕吐相鉴别。 （一）前庭障碍性呕吐 1、迷路炎 为化脓性中耳炎的并发症。临床表现为发作性眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等。结合病史及耳科体检，可以确诊。 2、美尼尔氏病 多见于中年人。临床表现为突然发作的旋转性眩晕、耳鸣、耳聋伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等反射性迷走神经刺激症状，每次发作持续数分钟或数小时。发作时出现规律性水平性眼球震颤，发作后有明显的缓解期，缓解期长短不一，神经系统检查无异常发现。 3、晕动病 乘坐车船飞机等出现眩晕、恶心、和呕吐，常伴有面色苍白、出冷汗、全身无力。睡眠不足、情绪不佳或不良气味刺激可成为诱因。 （二）脑血管病引起呕吐 1、高血压脑病 高血压脑病可出现明显的头痛、眩晕、恶心、呕吐等。当病情