(2015.520)教学查房.doc

教 学 查 房 教 案 一、教学查房时间、科室、带教医师： 2015年5月20日、呼吸内科、余江清 二、教学查房的目的： 通过对该三例相似患者的查房，掌握慢阻肺的症状、体征及临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗等。 三、教学查房的病案： 患者：226床，男，84岁，慢性阻塞性肺病急性发作 患者：222床，男，78岁，慢性阻塞性肺病急性发作 患者：336床，女，71岁，慢性阻塞性肺病急性发作 四、教学查房的内容及时间分配： 226床，222床，336床，定为此次查房的三个病例。其中重点为222床。提前3天将这三名患者的床号和姓名告知在本科的实习医师。实习医师需要汇报该患者的主诉主要病史，阳性体征，辅助检查结果，初步诊断以及治疗方案（约10分钟）。 主持查房的老师查阅病例，进行补充病史询问及体格检查（约15分钟）。 随后对实习医师进行提问讨论。最后主持查房的老师在办公室对此次查房进行总结讲解（约20分钟）。 五、：教学查房总结讲解的重点： 赖德全医师汇报病例： 患者男性，78岁。因”反复咳痰喘10余年，又发伴加重5天，入院。患者自诉10余年前开始出现咳嗽，咳痰，多在受寒，劳累后发作，发作时晨闻咳嗽更明显，多见咳白色粘痰，偶尔为黄色粘痰，量多。伴气喘，活动时加重，曾多次在我院就诊，诊断“慢性阻塞性肺病急性加重”，予抗感染、化痰、舒张支气管等治疗后症状明显缓解，此次5天前开始出现咳嗽，咳黄浓痰，量中等，气喘，活动后加重，故于今日入院，要求行进一步诊治。患病以来，患者精神食欲稍差，睡眠可，二便正常。既往高血压病史，抽烟40年，每天1包，已戒烟10年。体检：体温36.5℃脉搏87次／分，呼吸20次／分，血压140/88mmHg，慢性病容，神志清楚，自主体位，查体合作，呼吸急促，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿人。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱，语音共振减弱，双下肺叩诊过清音，心浊音界缩小，双肺呼吸音低，可闻及双肺细湿哕音，散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率87次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 余江清老师提问： 慢性阻塞性肺病诊断依据是什么？ 实习医师回答： COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。 余江清老师提问： 慢性阻塞性肺病鉴别诊断是什么？ 实习医师回答： 一、支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史，哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 二、支气管扩张 有反复发作咳嗽，咳痰特点，常反复咯血，合并感染时有多量脓性痰，查体常有肺部固定性湿性啰音，部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 三、肺结核 可有午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。 四、肺癌 有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。 五、其他原因所致呼吸气腔扩大 ?肺气肿是一病理诊断名词，呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿，老年性肺气肿，Down综合征中的先天性肺气肿等，临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。 余江清老师提问： 慢性阻塞性肺病治疗？ 1.稳定期治疗 可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。 2.康复治疗 如理疗、高压负离子氧疗等对COPD患者肺功能的康复有利。 3.心理调适 良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。 4.饮食调节 多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。 5.长期家庭氧疗 如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。 6.药物治疗 现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。 （1）支气管扩张剂??临床常用的支气管夸张剂有三类，β2受体激动剂、胆碱