重视微量白蛋白的筛查与诊治.doc

重视微量白蛋白尿的筛查与诊治作者：陈楠编者按：蛋白尿是慢性肾脏病重要的临床表现和预后指标之一，临床医生所重视和强调的蛋白尿多指显性蛋白尿，近年来随着对微量白蛋白尿（MAU）的不断认识，其临床意义越来越受到重视。 ??? 上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏科陈楠教授指出， MAU不仅反映肾小球损害，同时也是全身血管内皮受损的标志；由于MAU往往缺乏临床症状，常需筛查才能够及时发现；对CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视MAU的早期筛查；一旦出现MAU ，应评估其危险因素并进行积极干预，以减少肾病进展和心血管疾病并发症及相关病死率；若能够早期发现、及时干预，MAU并非不可逆。 ??? 因此，正确、全面地认识MAU具有非常重要的意义。导报特请陈楠教授撰文讨论该话题。如有何建议，敬请在留言，或发邮件至daobao@。 ??? MAU定义? ??? 1999年美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI （Kidney Disease Outcome Quality Initiative）指南提出了新的慢性肾脏病（CKD）定义，指南将CKD的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率(GFR)，与病因无关。慢性肾脏病的标准为：1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常; 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2、GFR60ml/(min.1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据。 ??? 该指南强调了肾损伤证据及早期发现和干预的意义，将肾脏病领域进一步扩大，从而使更多的患者从中受益。蛋白尿是CKD重要的临床表现和预后指标之一，同时又是肾损伤机制的参与因素。一直以来，人们所重视和强调的蛋白尿多指显性蛋白尿，近年来随着对微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）的不断认识，其临床意义越来越受到重视。 ??? 1974年MAU被首次提出并用于临床，至20世纪80年代Mogensen 将它作为糖尿病肾病（DN）分期中的亚临床过渡阶段，MAU从而成为DN早期诊断的窗口。近年来MAU已明确作为包括糖尿病（DM）、高血压及其他CKD患者甚至普通人群心血管并发症、肾脏预后及死亡的独立预测因子，K/DOQI指南则已将尿白蛋白的检测列为CKD高危人群的筛查指标。 ??? K/DOQI指南将MAU定义如下：尿的白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。一般是指实验室检测尿白蛋白排泄率（AER）20～200ug/min（30～300mg/24h）或尿白蛋白/肌酐比（ACR）比率10～25mg/mmol。? ??? MAU流行病学资料? ??? MAU的流行病学调查已有多项大组研究分别在DM、高血压和普通人群中进行。DM中MAU发生率约为18%～32%，在亚洲10个国家进行的MAP研究显示：在华裔占64%的6 801例2型DM患者中，MAU发生率为39.8%，高于北美、欧洲等地区的报道。原发性高血压中MAU发生率约为20%～30%， 其中最大一组11 343例高血压非DM患者，男性MAU发生率为32%，女性为28%。近年来也进行了MAU在普通人群的流行病学调查， PREVEND研究入选40 856例，MAU发生率为7.2%，目前报道普通人群MAU发生率约为4%～7%。 ??? MAU是反映肾脏受血流动力学和若干代谢因素（高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等）影响的敏感指标，同时它也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志。在心血管疾病高危患者，内皮功能异常、慢性炎症、胰岛素抵抗综合征和全身性动脉粥样硬化均与MAU有关，已有人提出“MAU综合征”这一概念，以全面反映MAU 的危害性。而目前对MAU的研究已进一步扩展至新的CKD领域甚至普通人群，其主要意义在于作为心血管疾病、CKD预后乃至死亡的预测因子用于高危人群筛查及指导干预治疗。 ??? HOPE研究结果表明，MAU可使主要心血管事件的校正相对危险度增加1.83倍；总死亡率的校正相对危险度增加2.09倍；因心衰而入院的校正相对危险度增加3.22倍。对11 000例非DM高血压患者的横断面团体研究显示，MAU可显著增加各种心脑血管并发症包括冠状动脉疾病、左心室肥厚（LVH）、先兆脑卒中和外周动脉疾病的发生。伴MAU的非DM高血压患者肾脏预后也较差。LIFE study（丹麦，8 206例，高血压2～3期，随访4年）中，MAU与合并LVH的高血压患者的心脏风险相关，尿ACR每上升10倍，复合终点、心肌梗死、总死亡率、脑卒中和心血管死亡的风险比分别增加57%、45%、75.2%、51.0%和97.7%。 ??? PREVEND研究对由普通人群筛查出的8 592例MAU患者随访3～4年，发现尿