急性心梗的诊断与治疗.ppt

ST段抬高，发病12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 高危AMI，就诊时SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg，颅内出血的危险性较大，应首先镇痛、降低血压（应用硝酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶栓治疗。对这类患者应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。 溶栓治疗的适应证 溶栓治疗的禁忌证和注意事项 既往任何时间发生过出血性卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（2-4）周活动性内脏出血（月经除外）； 可疑主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率（INR）2-3]，已知的出血倾向； 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏；近期（<3周）外科大手术； 近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺； 曾使用链激酶（尤其5d～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 妊娠； 活动性消化道出血。 溶栓治疗的禁忌证和注意事项 溶栓剂的使用方法 尿激酶：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。 链激酶或重组链激酶：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。 溶栓剂的使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外普遍用加速给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60min内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg），给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在68-80s。我国的TUCC方案，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）。 直接PCI（PTCA＋原发性支架置入术） 补救性PCI（PTCA＋支架置入术） 延迟PCI（PTCA＋支架置入术） 急性心梗的介入治疗 直接PCI 直接PTCA的益处： 直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管（IRA）再通率高，达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血（尤其是脑出血）的危险性低。 原发性支架置入术的益处： 原发性支架置入术在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA术，可较广泛用于AMI患者的再灌注治疗。 直接PTCA的适应证 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞12h内的AMI患者（ACC/AHA指南列为I类适应证） 实施标准：能在入院90分钟内进行 人员标准：独立进行PTCA>100例/年 导管室标准：PTCA>100例/年，有心外科条件 急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，血管重建术可在休克发生18小时内完成者（ACC/AHA指南列为I类适应证） 直接PTCA的适应证 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（ACC/AHA指南列为IIa类适应证）。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流缓慢（TIMI血流≤2级），如可在12小时内完成（ACC/AHA指南列为IIb类适应证） 直接PTCA的注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。 发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。 直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行。 补救性PTCA 溶栓治疗后，临床提示未再通者，应尽快进行补救性PTCA，尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心 肌。 补救性PTCA对发病12小时内、广泛前壁心梗及血流动力学不稳定的高危患者意义尤为重大。 延迟PTCA 溶栓成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。 对溶栓成功的患者，若无缺血发作，应在7-10天后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行延迟PTCA。 AMI冠脉造影 * * 急 性 心