腹膜透析过程中应以注意的临床问题合编.ppt

南京军区总医院　解放军肾脏病研究所 俞雨生 提　要 透析充分性认识问题 PD与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率 Lo et al(ISPD 2001) 322例CAPD病人按KT/V随机分为1.5-1.7、1.7-2.0及＞2.0三组 三组的2年生存率并无明显差异，但在1.5-1.7组退出的病例较多 我们需要更多的注意病人的液体状态、心血管疾病、炎症情况、新型腹透液和新的透析整体方案 透析清除率一旦达到某种水平，再增加透析剂量并不一定对预后带来任何益处 DOQI的目标值设定的过高，需要重新审定 腹膜KT/V达到1.7可能已经足够，无需为追求所谓的理想指标而将腹透程序复杂化 提　要 透析充分性认识问题 PD与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率 CVS合并症的发生率并不较HD少，甚至还高 平均血压较HD患者高 使用降压药物的种类及剂量较HD高 透析初期35%发生心衰 UCG检查约75%合并有心肌病变 CHF的发生率以7%/年的速度增长 　CV合并症已成为透析失败及病人死亡 　的重要因素之一 PD对CVS的影响 体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现象： 左心室体积(left ventricular mass,LVM)增大，其均值达158g/M2，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象 大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量/体积比例的下降，左心室的顺应性降低 发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率有明显的关系 EAPOS对一组无尿的APD患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关 PD患者常见的CVS改变 心室体积(LVM) 增大 室间隔增厚以及主动脉增宽 舒张未期左室直径增大 左心室的顺应性降低 左心室射血分数的下降 左室收缩期容量上升 左心室容量/体积比例的下降 PD合并高血压的患者在停用降压药物以后，仅通过严格控制食盐的摄入，大多数患者不仅体重明显下降，血压仍可以保持正常水平 PD患者在转血透前及血透后3个月后平均体重下降4kg以上，舒张压平均下降6mmHg以上 心功能改变与透析方式有关？ HD 严格限水、限盐 重视透析间期（2－3天内）的体重变化 ---- 故平时容量控制较好 治疗过程中体内容量控制较为理想 --- 随着高容量、高血流动力学、高血压及贫血被纠正后，左心室肥厚(LVH)能够得到相应的控制 PD 对水盐摄入无明确要求 透析呈持续，故体内始终处于高容量负荷状态 随着透析时间延长，尤其是RRF的下降，心脏可出现相应的病理改变 严格限水或增加超滤后心脏的这些结构改变都能迅速逆转 　　　提示PD患者合并心脏病变并非完全由透析治疗本身所致，而与对容量控制不得力有密切关系 钠排泄量对预后的影响 钠排泄量对远期预后的影响 PD作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，这些因素是导致CVD及PD中断的重要因素之一 容量负荷增加 高血压 贫血 继发性甲旁亢 心肌纤维化和钙化 代谢性酸中毒 植物神经紊乱 低盐饮食，恰当限水 利尿剂 调整透析处方 多聚糖透析液 低钠透析液 盐及水的摄入 透析初期合并有RRF的患者，只要血压正常，每天食盐不超过6－7g（100－120mEq钠） 根据尿量决定饮水量 当RRF下降、透析时间＞1年或高腹膜转运以及APD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入<3g 利尿剂 只要PD患者尿量＞100ml/天，就应该常规使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应来定 当利尿反应较差时（尿量＜100ml/24h），可静脉使用袢利尿剂 调整透析处方 当腹透患者RRF丧失或对利尿剂反应较差时，应及时行PET并调整透析处方及留腹时间 若调整后透析液超滤量＜1250ml/天或超滤量＜400ml/4h时，可以使用高渗透析液来增加透析液超滤量减少体内容量负荷 多聚糖透析液（icodextrin） 大分子（＞葡萄糖10倍） 腹腔停留时间长（12小时） 不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基化终末产物沉积 超滤功能下降者 心血管系统功能不稳定 高腹膜转运者 低钠透析液 在葡萄糖浓度分别为1.36%及2.27%的透析液中将钠含量调整为120mmol/L，除其钠浓度低于普通透析液（132mOsm/L）外，渗透压浓度接近或略高于血液渗透压(分别为322m