医疗质量安全大排查大整治行动检查内容.doc.doc

－ PAGE 2 － － PAGE 12 － 附件1 医疗质量安全大排查大整治行动检查内容 重点要求检查内容检查方法存在问题一、严格贯彻执行《医疗质量管理办法》，完善医疗质量组织体系，认真落实各项医疗质量安全核心制度1.建立完善的医疗质量组织体系，重视医疗质量管理的科学化水平1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制，明确职责； 1.2独立设置医疗质量管理部门，固定工作人员，专业结构合理，接受过医疗质量控制专业培训；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并能提出医疗质量持续改进意见； 1.3二级以上医院设立医疗质量管理委员会，并由医疗机构主要负责人担任主任，其他医疗机构设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员；二级以上医院各业务科室设有本科室医疗质量管理工作小组； 1.4质量管理工具+互联网在医院日常管理中的应用，如全面质量管理、质量环、品管圈、DRGs绩效评价、单病种管理等。1.查委员会文件及例会制度，查阅委员会相关的工作会议记录； 2.查职能科室设置及人员配置； 3.查质控工作流程及工作记录； 4.查制度文件，考核医院领导对医疗质量管理法规及不良事件处置预案的知晓程度； 5.查看医院对质量管理工作应用的培训情况及质量管理工作应用相关记录。2.明确医疗质量管理责任，形成医疗不良事件定期分析和通报机制2.1医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组对医疗质量安全进行监测、预警、分析、考核、评估及反馈等，形成院科两级的医疗不良事件定期分析和通报机制； 2.2明确医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，并正常履职；业务科室主要负责人时本科室医疗质量管理的第一责任人，并正常履职； 2.3各科室有明确的医疗质量管理目标； 2.4医疗质量责任落实到人。1.查阅不良事件的上报情况，定期分析及改进效果； 2.查院长、业务科室主要负责人参加医疗质量管理活动及处理质量问题记录； 3.抽查部分科室医疗质量管理目标及职责落实情况.3. 健全并落实医院规章制度，特别是18项医疗质量安全核心制度的落实情况3.1建立完善的医院规章制度，明确人员岗位责任； 3.2抽查医务人员对18项医疗质量安全核心制度的知晓程度； 3.3严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； 3.4严格执行手术部位标识及手术安全核查制度，确保正确的手术患者、手术部位及手术方式； 3.5严查知情告知同意书的签署（特别是手术室）； 3.5抽查2项核心制度的具体执行情况，如危急值报告制度、死亡病例讨论制度。1.查阅医院规章制度和人员岗位职责； 2.抽查考核医务人员； 3.检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》，现场查看急诊、病房、手术室、ICU患者识别流程； 4.核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本的查对管理情况； 5.查阅危急值登记本、死亡病例讨论记录本等； 6.抽查急诊科、ICU、器官移植科、静脉配置中心等重点科室、限制临床应用医疗技术和临床用血等重点环节的数份病例，进行追踪核查核心制度执行情况。4.落实患者安全目标，强化“三基三严”训练4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序、工作流程，主动报告医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理； 4.2加强医务人员“三基三严”培训和教育；1.查阅主动报告制度和工作流程； 2.现场查看规培医生操作情况； 3.查阅培训记录。二、加强医疗技术临床应用管理，建立医疗机构手术分级管理制度5.建立完善的医疗技术管理制度，明确工作职责5.1医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员会，有专门的部门负责医疗技术临床应用管理，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，明确新技术、新项目引入的管理制度； 5.2明确本机构限制临床应用医疗技术目录和新技术、新项目目录，并向社会主动公开限制临床应用医疗技术目录； 5.3完成限制临床应用医疗技术的网络备案，并按照要求完成每一例技术相关信息在平台的录入； 5.4建立新技术、新项目的质量控制指标、操作规程等，严格新技术、新项目患者知情告知； 5.5医疗技术临床应用管理委员会每年对限制临床应用医疗技术进行论证和技术审核，对新技术、新项目定期进行安全性、有效性和合理应用请进行评估。1.查阅医院医疗技术管理技术档案及委员会工作会议记录； 2.查看医院医疗技术目录； 3.查看医院新技术、新项目目录及相关病历资料等； 4.查阅医院网站信息。 6.加强手术分级管理，明确手术医师权限6.1建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录； 6.2对本机构手术医师进行手术准入管理，建立手术医师管理档案、手术授权管理等； 6.3建立手术医师权限审核。1.查看医院手术分级管理制度；