保肝治疗.共识和争议.ppt

保肝治疗、争议与共识;国内使用的保肝药物大体可以分为以下几类：;一、病因治疗与保肝治疗孰轻孰重？;此认识自2005年我国《慢性乙型肝炎防治指南》颁布之后逐步深化，当然这还得益于多种可供选择的抗HBV药物上市。遗憾的是，某些肝病目前还无法对因治疗，比如：包括自免肝，原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝病就无法消除病因，某些先天性肝病目前也不能对因治疗。;此外，即使是有因可查可除的肝病，也绝非对因治疗就能解决全部问题。如慢性病毒性肝炎并不是所有患者都有抗病毒治疗的适应症，不少患者需要长期保肝治疗，即使是在实施抗病毒治疗过程中，由于在取得显效前，肝脏炎症反应明显，辅以保肝治疗也是很必要；;药物性肝炎在停止用药后，可能在相当长时间内转氨酶不能复常，胆红素持续异常，需要适当使用保肝药物，以减轻肝脏损伤； 急性酒精性肝炎往往伴有短暂的肝细胞损害，有必要护肝。;目前存在的问题是如何把握病因治疗和保肝治疗，如何合理用药，今后很有必要组织相关专家制定符合我国的实际指南，规范保肝药物的使用，至少可以对非医疗因素滥用保肝药物的现象起到遏制作用。;二、降酶和退黄治疗能否保肝？;五味子对实验性肝损伤动物确实能降低转氨酶活性（ALT），但病理组织学检查并无相应的明显改善，这也难以解释其保肝作用，通过几十年的临床观察，我认为，对转氨酶轻度升高者不提倡使用，使用也很难降到正常水平以下，尤其不应把降酶药物视为常规的保肝药物而过多使用，有关降酶机制问题可进一步探讨。;作用机制明确的退黄药物主要有苯巴比妥和熊去氧胆酸，苯巴比妥的作用机制包括诱导肝内γ蛋白促进胆红素运转，使胆红素与葡萄糖醛酸结合。熊去氧胆酸为亲水性胆汁酸，其干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收，从而降低血液中的胆盐。包括胆红素在内的胆汁成分最初形成于肝细胞， ;最初的“胆管”实际上是肝细胞膜的一部分，因此，胆汁代谢尤其是胆红素代谢异常，也是肝细胞损害的表现之一。但临床医师习惯认为转氨酶异常才是反应肝损害，基于此认识，转氨酶正常而胆红素异常的慢性乙肝患者不认为是抗病毒治疗的适应症，这是值得探讨的。另外，多种外观为黄棕色的植物制剂是否具有确切的退黄作用需要进一步对照研究，尤其是要开展机制研究，避免“以黄退黄”，使人费解。 ;三、如何界定保肝治疗用药的疗程？; 一些关于保肝药物，尤其是降酶药物的停止使用后，出现的所谓“反弹”，以及如何防治反弹和处理反弹仅仅是一些个人经验，这些经验目前仍然被灌输给医学生或低年资格的临床医生，甚至被写入教科书中。 ;自从抗病毒治疗后由于耐药而出现的病毒学反弹，生化学反弹等概念不断介绍给临床医生后，我们就有可能来讨论保肝降酶药物停药后“反弹”，这一具有争议提法的合理性了。;首先，保肝药物停用后为何出现反弹？因为是被动的保肝而不是病因的治疗，用药过程中肝损害因素持续存在，一旦停止使用，反映肝损害的各种指标再度异常就不足以为奇了。再说降酶药物，用药后肝外组织中的酶被药物抑制或灭活，肝细胞的损害一直没有停止过，“肝酶”持续释放到血液中，降酶药物一旦撤除，血液中的肝酶随即升高，这是非常容易理解的。;因此，停用降酶药之后出现的“反弹”，与抗病毒药物耐药后的反弹是有区别的。后者伴有肝损害的加剧，前者不过是原型再现。然而，至今仍有不少专家建议保肝药物应该在转氨酶正常后若干时间方可停药，或者通过减量而逐步停药，这种个人经验还在推广之中，值得商榷。 ;四、从药物的损害看合理使用保肝药物; 1、即使是保肝药物，也要通过肝脏代谢，药物不仅加重肝脏代谢负担，代谢产物也可能有毒性； 2、任何药物都是有机或无机化学物质，两种以上的药物在体内相互作用或化学反应后的产物很难预测，原药与原药，原药与产物，产物与产物之间，会发生难以计数的化学反应，根本就无法对使用多种药物后体内的化学过程做出判断； ;3、药物剂型或溶解剂可能有轻微的毒性； 4、药物生产过程繁琐，中间环节很多，也很难确保药物的高纯度。;我曾治疗过一例转入我科的慢性肝衰竭病例，该患者在原诊疗医院使用了口服、肌注和输液三种不同剂型的药物达15种之多，其中保肝退黄和促肝细胞药物竟占10种，这当然是一个极端例子，但是不可否认，临床上的确普遍存在同时使用保肝药物品种过多的问题，忽略了保肝药物本身的负面作用，从而有可能使保肝的意义走向反面。 ;第二、药物的选择，如前所叙，保肝药物品种繁多，保肝机制非常复杂，合理选择保肝药物不仅可以最大程度的发挥保肝作用，而且可以减少不必要的用药。 ;例举以下用药建议供参考： 1、没有发展为肝硬化的慢性肝病患者，甚至在早期肝硬化患者体内的肝脏2相代谢酶并不缺乏，因此，使用那些旨在提供结合代谢产物的保肝药意义不大。 2、药物性肝损害以免疫损害占大多数，保肝治疗宜适当抑制免疫，具有激素样作用的甘草酸制剂，既可以轻度