病案信息学课件第一章绪论.ppt

病案信息学 绪论 课程相关 病案 病案管理 基础管理 门（急）诊挂号 住院病案 课程相关 病案信息管理 质量监控 病案统计 病案现代化技术 信息管理系统 电子病案 疾病分类 手术操作分类 课程相关 病案部门的组织形式与职责 社区病案 随诊工作 医疗保险 疾病与死亡报告制度 相关法律法规 继续教育 一、病案 病案又称“病历档案”，社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等 我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。 国际上，一般称之为Medical Record(医疗记录)或health Record(健康记录)或Case History(病例历史)等 病案定义 定义一 病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 病案定义 定义二 病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。 病案定义 定义三 病案就是病人诊疗记录的案卷。 比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料 比较精准的定义 病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。 病案与电子病案 一份合格的病案应能准确回答谁、什么、为什么、什么地方、怎么样 越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)，电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS的发展趋势。 电子病案是指计算机化的病案，它的内容包括纸质病案的所有数据和信息。电子病案不仅指静态病案数据和信息， 还包括提供的相关服务信息。 病案的特点 一人一案 病案内容的隐私性 利用价值的多样性和长远性 形成周期长、保存分散 电子病案的优势 内容更加翔实、全面、充分 标准化程度更高 可以实现广泛的诊疗数据和信息共享 医务人员查询和利用更加方便 数据和信息存储更加简便易行 病案的作用和价值 病案是医疗不可缺少的依据 病案是临床教学的生动教材 病案是科学研究的重要资料 病案是医院管理的重要信息和依据 病案是医师不断总结经验，提高医疗水平的重要基础 病案的作用和价值 病案是医院统计工作的可靠依据 病案是合理利用医疗资源，对医疗费用进行有效监控的重要参考资料 病案可作为法律的重要依据 病案是重要的历史资料 二、病案管理 病案是医疗、教学、科研三位一体的极其宝贵的资源。是医务人员对疾病正确诊断和确定医疗方案不可缺少的重要依据。 病案管理已成为一门专业化的学科，它是医院管理的重要组成部分 病案管理定义 病案管理是对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 病案管理部门的基本任务 负责集中管理各医院的病案 按时收取出院(包括死亡)病人的全部病历材料及各种检验文件 负责出院病案的整理、查核、登记、装订及保管 按照国际疾病分类方法编制疾病分类和手术操作分类索引及病人姓名索引等检索工具 负责临床、教学和科研等方面所需要病案的利用服务 病案管理部门的基本任务 配合统计人员做好有关统计资料的整理分析 认真做好病案质量检查，提出改进意见 切实做好病案库的安全工作，维护病案的完整与安全 根据医疗、教学和科研总结的需要，配合做好对病人的随诊工作 对医疗用的各种簿册表单进行审核，保证格式规范统一 病案管理部门的基本任务 负责办理院际病案摘录 拟定病案管理的规章制度 完成其他有关任务等。 三、病案信息管理 病案信息管理除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理。 病案信息的作用 医疗作用 临床研究和临床流行病学的研究作用 教学作用 医院管理作用 医疗付款作用 医疗纠纷和医疗法律依据作用 历史作用 各类人员与病案信息 医院管理人员 医务人员 病案信息管理人员 病人 病案信息管理的发展历史 中国部分 商代 19世纪初 1921 1922年3月 病案信息管理的发展历史 外国部分 1821年 1897年 第一位病案管理员 Mrs Grace Whiting Myers 病案信息管理的发展趋势 广泛、深入地涉及医院经营管理 涉及医疗纠纷和法律案件 病案管理向病案信息管理方向发展 对传统纸张病案及索引的电子化加工 今后10年内对专业人才有强烈需求 病案信息管理的教育和学术组织 中国的病案信息管理教育 外国的病案信息管理教育 中国医院协会病案管理专业委员会 国际病