危重症营养支持与代谢调节.ppt

危重症营养支持与代谢调节 思考题? 营养素的来源有哪些？ 胃肠内营养的禁忌症？ 鼻饲营养的注意事项？ 临床上常见的静脉营养指征有哪些？ 营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。机体在健康状况下，各类营养物质可自然的维持平衡状态。当机体患病时，尤其是危重患者，常因创伤、感染等因素，使机体处于应激状态，表现为基础代谢率明显升高，蛋白质分解代谢增加；其次，某些疾病本身所伴随的胃肠功能紊乱和有关的诊断、治疗手段（如禁食、胃肠减压等）影响到的营养摄入，最终可因营养摄入不足或需求增加等现象而导致营养不良。 营养素的来源：能量、氮、维生素和微量元素 1g糖类可产生4kcal的热量，糖类功能可占60%--70%。肠外营养中，糖类主要为葡萄糖，静脉输注葡萄糖每日总量不能超过500g，输注速度也不宜超4mg/(kg.min)。此外，为对抗生酮作用，依据个体差异，每日静脉应用葡萄糖不应少于50—100g。 1g脂肪可产生9kcal的热量，脂肪乳剂输注量常用的比例是30%—50%。每日最少不能少于总能量的10%，最多不能超过50%。富含脂肪的食物有花生、大豆、鸡蛋、全奶及动物肉等。植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪，因其中含有大量的不饱和脂肪酸。 1g蛋白质可产生4kcal的热量，蛋白质的供给量应为总能量的10%--15%。 一．危重患者营养状况的评价 针对危重症患者进行营养支持时，通常需经历以下步骤： 1.评价患者的营养状态，来确定患者是否需要进行营养支持。 2.当确定患者确实需要进行营养支持时，进一步决定营养素的需要量。 3.实施具体的营养支持治疗。 4.通过每日监测，修正各种营养素的供给量，调整营养支持时间，改变营养支持方式。 危重症患者的营养评价主要围绕氮平衡监测和能量平衡监测进行，同时进行水、电解质平衡的监测。 在监测氮平衡方面较敏感也常使用的指标： ⑴血清白蛋白 ⑵转铁蛋白 ⑶肌酐身高指数 ⑷氮平衡的估算 Ⅰ 氮平衡的简易估算法：每日需总氮量（g）=（0.1—0.3）×体重(kg)；或蛋白质（g）=(1--2) ×体重(kg)。 Ⅱ 基础代谢率的计算 其测定方法很多，以下简要介绍两种方法： 1.基础热量消耗（BEE）的测定 男：BEE（kcal/d）=66.4+13.7×W+5×H-6.8×A 女：BEE（kcal/d）=655+9.6×W+1.8×H-4.7×A 其中，W：体重,kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。 2.静息能量消耗（REE） 此法较BEE更为常用，它是在餐后2h以上，合适温度下，安静平卧或静坐30min以上所测得的人体能量消耗。REE 较BEE高10%左右，增高部分为食物的特殊动力作用和完全清醒状态下的能量消耗， 男：REE（kcal/d）=5.48×H+11.51×W-3.47×A-189 女：REE（kcal/d）=2.95×H+8.73×W-1.94×A+252 其中，W：体重,kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。 Ⅲ 总的能量需要量的计算法 危重患者的总的能量需要量（TEE）由三部分组成：基础热量消耗、满足患者住院活动所需和满足危重患者应激所需。即：总热量消耗=基础热量消耗×活动系数×应激系数。 二．危重患者营养支持的分类与途径选择 1.分类：临床营养支持以进入人体的途径不同可分为胃肠内营养和胃肠外营养。 2.途径的选择 在临床上受以下几种因素的限定： ①患者的胃肠功能状态。 ②患者的意识状态。 ③患者的消化腺功能状态。 ④患者对拟选营养支持方式的耐受程度。 ⑤临床营养支持的目的。 ⑥医护人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。 ⑦该院是否具备实施该方法的条件。 尽管如此，选择肠外营养还是肠内营养，主要取决于胃肠道功能是否正常，只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养，胃肠道有多少功能就利用多少功能。 营养支持方式的过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养，口服途径可以满足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。 三．胃肠内营养支持 概念：主要是指用口服或管饲方法，经胃肠道为患者提供满足其代谢需要的营养物质的营养支持方式。 胃肠内营养的适应症： 1.患者受原发性疾病的影响，或因诊断或治疗的需要。或无法及不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过饲管进行胃肠内营养。 2.胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可以耐受肠内营养时，亦可以采用肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。 胃肠内营养的禁忌症： 1 .胃肠内营养禁忌症 ①急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的患者。