2017年医疗机构信用评价标准和考核办法(试行).doc

医疗机构信用评价标准和考核办法(试行) 检查日期：2017年12月12日 项目 评价标准 分值 考核办法 责任科室 自评分 备注 一、 依 法 执 业 （20分） 1、医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。 2 检查医院培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查医务人员对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处扣0.5分。 医务科 2、医院诊疗科目应经卫生行政部门核准，无超范围执业；严禁将科室或房屋出租、承包给 他人从事医疗活动；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 2 检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分；是否有出现承包科室；是否有非卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规，扣2分。 医务科 3、根据医院等级和校验时间申请校验。 2 查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验的扣1分；医护人员有一人未校验的扣0.5分。 医务科 4、严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制 作、发布必须经过审批，不准删改、增加未经 核准的广告内容。 2 查医疗广告审批表，违规扣2分。 医务科 5、执业范围与执业证书相符。 2 抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一项扣1分。 医务科 护理部 6、购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。 2 查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证，缺一项扣0.5分。 器械科 8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。 2 抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣0.5分。 药剂科 器械科 检验科 9、无非法鉴定胎儿性别行为。 3 发现即扣3分。 10、依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。 3 如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣3分。 医保科 二、 规 范 诊 疗 （20分） 1、有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施。 6 随机抽查各级各类人员掌握规章制度，岗位职 责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分。 院办 医务科 护理部 2、有“三基”、“三严”培训教育计划，进行全员培训并考核。 6 检查培训教育资料，有一项缺少扣0.5分；随 机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人一项未掌握扣0.5分。 医务科 科教科 3、有合理检查、合理用药的保证措施；严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产 地）药品和过期、变质、失效药品与器械。 4 无措施一项扣1分；抽查病历，有“三不合理” 问题，一处扣0.5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣0.5分。 药剂科 器械科 感染科 4、严格按照病历和处方管理规定执行，病历书写规范。 4 抽查病历，未按规定执行扣2分，书写不规范一处扣2分。 医务科 三、质 量 与 安 全 （30分） 1、院、科二级质量管理组织及相关管理委员会，如医疗质量、病案质量、 3 质量管理组织缺一项扣1分；工作计划、措施 医务科 2对首诊负责制、三级医师查房等核心制度执行情况的检查，加强措施。 4 抽查重要岗位与核心制度执行情况，有一项做不到扣0.5分。 医务科 3、有质量控制方案，并有持续改进的具体措 施。 3 查阅质控方案，无方案扣1分，落实不到位一项扣0.5分，无持续改进措施一项扣0.5分。 经管办 4、对购买药品、器械要证照齐全，程序合法，并有质量问题处理措施。 3 证照不全一项扣1分；无质量问题处置措施扣0.5分，执行不到位扣0.5分。 药剂科 器械科 5、建全院科二级院内感染管理组织，制度健全，并落实到位。 3 无组织扣1分；制度缺一项扣0.5分，落实不到位一项扣0.5分。 感染科 6、建立安全管理组织，制定各方面安全管理制度；开展不同形式的安全教育；有处理安全意外的各种预案，有危险和要害部门安全管理措施，并落实到位。 3 无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分；安全教育缺一项扣0.5分；对要害部门责任制度不到位的一处扣1分。 总务科 保卫科 医务科 7、建立抗生素合理使用规定。 3 无使用规定全扣，未按规定使用抗生素，发现一例扣0.5分。 医务科 药剂科 8、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、等的管理制度；特殊药品保存符合规范，避免药物毒