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JCI体系下的文件建设与管理 医院管理文件控制规程 医院行政文件管理制度 电子医疗文件使用管理制度 医院管理文件控制规程 医院管理文件控制规程 1. 目的 对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行 为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合 理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。 2. 范围 对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。 3. 定义 医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包 括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。 医院管理文件控制规程 4. 标准 4.1 文件的编写修改、审核和批准 院长全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、 制度、规程、职责、服务范围等）的审批。院长可根据实际需要 由自己审批或委托医院其他领导代理审批。 4.1.1 医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫 生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作 情况进行编写和修改，在文件编写和修改过程中职能部门 要征求相关科室或班组的意见。临床诊疗指南、操作性文 件及文书表格由临床、医技科室及各部门主管负责并根据 权威性参考书籍、文献资料、国家医疗卫生行政管理法律 法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和 修改。 医院管理文件控制规程 4.1.2 医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专 业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审 核后将签字的文件及电子文件交JCI办公室，由JCI办 公室对文件内容、排版进行核定后交院长或院长指定 的领导进行批准。批准后由JCI办公室负责文件下发。 JCI办公室每年将新文件和修改文件的情况向院长提 出书面报告。 4.1.3 新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行 政部门负责人要组织部门内的文件学习和培训，需要 进行技能培训的，由各职能部门组织。文件涉及的所 有员工，包括新入职员工都要得到相应的培训。 医院管理文件控制规程 4.1.4 新的或修改后的政策、规程等管理文件发布后，职 能部门要监督下属单位执行，在执行过程中遇到困 难的，要及时报告医院主管领导，并反馈到JCI办公 室，对于确实需要重新调整或修改文件的，根据实 际情况和相应要求进行修改。 4.1.5 政策性和流程性外来文件的处理：凡是医疗行业卫 生行政主管部门或其他行政管理机构下达的涉及医 院日常运作的政策性和流程性文件，由负责行政文 件管理的部门收件后会签承办部门，承办部门根据 文件内容制定医院相应的政策或流程，执行4.1.2的 审批发放程序。 医院管理文件控制规程 4.2 医院管理文件和资料的分类编号 4.2.1 JCI办公室负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、 编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下： XX—YY一0001—001 其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。YY：表示文件类别 汉语拼音缩写。0001：表示文件的序号。根据部门发布 文件类别依次排序。001：表示版本号。文件更新一次， 版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件 不编写版本号。 文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允 许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新 的文件使用新的编码。 医院管理文件控制规程 医院管理文件职能部门汉语拼音缩写如下表： 管理委员会：GL 医教科：YJ 护理部：HL 总务部：ZW 人力资源部：HR 财务部：CW 4.2.2 医院管理文件须另附文件审批表，审批表中