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关节内跟骨骨折38例手术疗效剖析 　　摘 要 目的：探讨手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：收治跟骨关节内骨折患者38例，应用切开复位内固定手术结合异体骨植骨，进行10～24个月的随访，平均18个月。结果：38例获得随访，跟骨骨折全部骨性愈合，采用Maryland评分标准进行评定，优21足，良12足，可5足，优良率86.8%。结论：选择恰当的手术时机，术中遵循一定的手术顺序，解剖复位，固定牢固，必要时植骨，及早开展功能锻炼，跟骨关节内骨折可获得满意疗效。 　　关键词 跟骨骨折 内固定 同种异体骨 　　跟骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折2%，其中约70%骨折波及跟距关节面，治疗不当可造成骨折畸形愈合，后期发生创伤性关节炎，遗留疼痛，严重影响患肢功能。2005-2010年采用切开复位内固定结合同种异体骨植骨治疗跟骨骨折并获得完整随访38例，效果满意，现报告如下。 　　资料与方法 　　本组患者38例，男29例，女9例，年龄19～61岁，平均36.5岁。按Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。 　　入院后行跟骨侧位、轴位X线片、CT平扫及三维重建，测量Bohler、Gissane角，了解骨折移位、关节面塌陷情况。抬高患肢，石膏托固定踝关节于轻度内翻中立位。伤后10～13天足跟部皮肤出现皱纹，皮下淤血斑消退时施行手术。 　　手术取健侧卧位，在止血带下进行，沿跟骨外侧L形入路，保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。将皮瓣全层剥离后暴露跟骨外侧面骨折线，骨刀撬开跟骨外侧壁碎骨块，探查骨折移位及距下关节面塌陷情况，直视下将关节面复位，骨圆针临时固定。C臂机透视确认距下关节面恢复平整，Bohler、Gissane角、跟骨高度、宽度及足弓恢复正常，骨缺损部行同种异体骨植骨，将掀起的外侧骨块复位，采用AO重建接骨板内固定。拔除临时固定的骨圆针，再次透视确认骨折复位及固定情况，缝合伤口。常规皮下引流，纱布垫加压包扎。 　　术后患肢抬高，48小时内拔除引流，常规预防性应用抗生素48小时。术后尽早足趾活动锻炼，术后1周进行主动踝关节功能锻炼，2周拆线，定期复查X线了解骨折愈合情况，一般术后6周开始扶拐部分负重行走，12周完全负重。 　　结 果 　　本组病例进行10～24个月的随访，平均18个月。平均手术时间58分钟（50～75分钟），所有患者均无切口感染及皮瓣坏死。骨折全部愈合。采用Maryland评分标准：优21足，良12足，可5足，优良率86.8%。 　　讨 论 　　跟骨是足部最大的跗骨，它借助韧带与距骨、骰骨构成后足稳定的结构，承担着45%人体重量[1]。跟骨外部皮质骨较薄，内部为松质骨，造成跟骨骨折的受伤机制大多为垂直压缩暴力，骨折多波及后关节面。以往采用手法复位石膏固定、骨圆针撬拨复位治疗，导致骨折畸形愈合，造成足部力线改变，后期发生距下关节创伤性关节炎、腓骨肌腱卡压等，影响行走功能。Rammrlt等认为只要后关节面骨折台阶1mm就应该手术复位[2]。 　　跟骨骨折后局部软组织明显肿胀，如果在皮肤水肿高峰期进行手术，可能发生伤口闭合困难，术后出现皮肤坏死、延迟愈合、感染、钢板外露等问题。入院后患足行石膏固定于轻度内翻中立位，以保持跟骨短缩后足跟部皮肤张力；待足跟部皮肤出现皱纹，皮下淤血消退后再行手术，一般时间10～13天，此时皮肤张力恢复正常，有利于术中骨折显露、复位及固定。本组病例术后未出现切口缝合困难、裂开等情况。 　　以往采用骨圆针、螺钉固定跟骨骨折，这些材料固定范围小，力量差，不能满足早期负重的需要。钛板经跟骨的外侧壁来固定跟骨的前部、载距突、跟骨结节，使得各骨折块和钢板固定为一体。因钛板形状与跟骨相符合，固定范围广，强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼。钛板较薄，厚度仅1.5mm，切口张力较小，有利于皮瓣重建血供。钛合金材料组织相容性好，可降低感染率有利于远期骨折愈合[3]。 　　对于跟骨骨折复位后是否需要植骨目前仍有争论。有学者认为，跟骨为网状多孔松质骨结构，血循环丰富，骨质缺损处本身就是骨质疏松部位，内固定只要对皮质骨固定牢固即可，留下的间隙无需植骨，且植入的骨块可能影响关节面复位，或发生移位压迫肌腱和神经[4]。俞光荣认为，波及距下关节的跟骨骨折应手术切开复位内固定，术中尽可能达到解剖复位，对于骨质缺损大于2cm3或应用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位的，应该植骨[5]。波及后关节面移位的跟骨骨折经复位后骨缺损往往较大，螺钉固定后难以维持关节面的稳定性。植骨可以恢复骨折端连续性，避免跟骨内部空虚，可以支撑塌陷的关节面，增强了螺钉的把持力，消除了复位后关节面的不稳定，防止继发跟骨体塌陷，促进骨折早期愈合。植骨还可消灭死腔，减少渗血，降低感染率，有利于伤口愈合。同种异体骨具