健康评估--问诊重点.docVIP

问诊 ★一、什么是症状、体征、主诉、现病史？ 症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，具有主观性。 体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，具有客观性 主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征 现病史：以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题的发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分 二、问诊的注意事项 1、避免诱问和逼问??? 2、避免重复提问??? 3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语??? 4、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 三、问诊的内容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。 发热： 一、导致发热最常见原因 （一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染 （二）非感染性发热?.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）?.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）?.内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期） 二、如何对发热进行临床分度？ ①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上 三、热型及其临床意义？ 热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 ?稽留热 特点：39℃-40℃ 临床意义：伤寒、大叶性肺炎 ?弛张热 特点：39℃以上，24h波动＞2 临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核 ?.间歇热 （骤升骤降，有热间歇） 特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续 1天至数天，高热与无热交替反复发生。 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染 ④.波状热 （缓升缓降，无热间歇） 特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生 临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤 ⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替） 特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平， 高热期与无热期各持续若干天后规律一次。 临床意义：回归热、霍奇金病 ⑥不规则热 特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 四、列举发热的问诊要点 1临床表现特点①起病时的情况怎样？持续多长时间了？②发热的程度怎么样？③发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？④是否伴有其他不适？畏寒、寒战等 发热对患者的影响①有无食欲减退、恶心、呕吐？②持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等③小儿高热有无惊厥发生？④退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？ 相关疾病史或诱因①有无感染性疾病、内分泌代谢性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自主神经功能紊乱等疾病史？②有无受凉或环境温度过高等诱因？ 诊断、治疗和护理经过①已接受过哪些诊断性检查？结果如何？②用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？③物理降温措施？方法及疗效？ 疼痛： 一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？ 因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景） 敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性 耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达 各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱 ②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒 ③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响 二、不同类型疼痛的临床表现 1、按疼痛起始部位及传导途径分类： 疼痛类型 临床表现 皮肤痛 双重痛觉：快痛（定位明确的尖锐刺痛）慢痛（定位不明确的灼烧样痛） 躯体痛 定位准确，剧烈而持久。骨膜痛觉最敏感 内脏痛 缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确，常伴恶心呕吐 牵涉痛 程度剧烈，部位明确。 心绞痛可牵涉至左肩和左前臂内侧；胆囊疼痛可牵涉至右肩；胰腺痛可牵涉至左腰背部等 神经痛 神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛 假性痛 去除病变部位后仍感到相应部位疼痛 2、按疼痛的病程分类： 疼痛类型 临床表现 急性疼痛 常突然发生，持续时间较短，常用镇痛方法可以控制 慢性疼痛 疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制 3、按疼痛程度分类 疼痛类型 临床表现 微痛 似痛非痛，常与其他感觉同时出现，如痒、麻、激、沉、重等 轻痛 范围局限，程度轻微 中度疼痛 疼痛较重，伴有心跳加快，血压升高 剧烈疼痛 疼痛程度剧烈，痛反应强烈 4、按疼痛性质分类 疼痛类型 临床表现 钝痛 酸痛（肌肉关