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外科医疗质量管理与持续改进方案
一、目的
通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质
量与患者安全,杜绝医疗事故的发生,促进科室医疗技术水平、管理
水平不断发展。
二、目标
(一)医疗质量安全目标
逐步推行全程医疗质量管理, 建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系,使我科的医疗质量管理工作达到法制
化、标准化、科学化,努力提高工作质量及效率,降低医疗费用,保证患者安全,实现医疗质量持续改进。
(二)监测目标
法定传染病报告率 100%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%。
完成政府指令性任务比例 100%。
入出院诊断符合率≥ 95%。
手术前后诊断符合率≥ 90%。
临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 50%。
CT 检查阳性率≥ 60%。
MRI 检查阳性率≥ 70%。
大型 X 光机检查阳性率≥ 50%。
急危重症抢救成功率≥ 80%。
1
治愈好转率≥ 90%。
院内急会诊到位时间≤ 10 分钟。
急救物品完好率 100%。
病历合格率≥ 90%。
处方合格率≥ 95%。
16 开展成分输血比例≥ 85%。
输血适应症合格率≥ 90%。
平均住院日≤ 18 天。
病床使用率 70-80%。
病床周转次数≥ 17 次/年。
药品收入占医疗总收入比例≤ 45%。
呼吸机使用人次 /ICU 住院总人次 <60%。
医院感染率≤ 10%。
医院感染漏报率≤ 20%。
25 危重患者护理合格率≥ 90%。
临床医师“三基”考核合格率 100%。
住院病历 3 日回收率 100%。三、措施
(一)建立外科医疗质量管理制度
为保护患者利益、 提高医疗质量、减少医疗差错,我科特制定以下医疗质量管理措施 :
1. 严格依法从医,杜绝无证行医。
2
2. 从医院全局出发,积极配合院里工作,与其他科室相互配合。
3. 设立医疗质量监督组,科主任负责组织科室质量监督活动。
4. 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5. 严格掌握有创性检查及治疗适应证,作好术前准备及术后工作,
严格遵守患者及家属知情同意制度。
6. 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确,严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7. 加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8. 落实、强化三级医师查房制度。
9. 加强用药合理性与安全性的管理。
10.加强护理质量的管理。
11.加强医院感染的管理。
12.加强医疗风险的管理,加强医患沟通制度的执行。
13.加强危机管理, 强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则
与次序,提升应急、应变能力;制定《重大突发事件应急预案》 。
14.加强服务意识,提高患者的满意度。
(二)建立外科医疗质量持续改进制度
1、质量管理
3
科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进;
每月召开 1 次科室质量与安全讲评会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录;
科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训,考核复苏后基本生命支持的技能,有计划,有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;
制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划,做到知识不断更新。积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目。 全员参与质量管
理与持续改进的全过程。
2、医疗规范
有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”,能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、 转出外科的标准、原则及流程,确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;
有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;
有合理使用血液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;
4
有基本和必需的抢救设备与设施目录,其配置符合三级医院数量要求,保持抢救设备完好备齐,有专人管理,每日交接班。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录, 医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案;
有科室专业特色的“医院感染控制制度”,专人管理,有应急预案。
3、医疗安全
医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度” ,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科,并登记、讨论;
有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”,患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;
对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性;
建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观察,
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