、非计划再次手术管理制度及流程.docx

河北北方学院附属第二医院非计划再次手术管理制度 各科室、办： 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全， 做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，经 2017 年 8 月 31 日医疗质量与病案管理委员会讨论， 2017 年 11 月 10 日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需进行计划外再次手术。 二、非计划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例的监控 和组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术 分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次 手术讨论报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前 1 天上 报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后 24 小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、 麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准 备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题 及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上 一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。 非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后， 做好相应记录并报告医务科，由总值班组织协调手术事宜，必要时报告带班院长。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。 医务科在接到报告表后在 5 个工作日内组织对非计划再次手术进行调查、评估，科室填写《非计划再次手术讨论总结表》， 并反馈医务科。医务科负责定期落实、督导非计划再次手术的管 理，制定有针对性的干预措施。 五、各手术科室设非计划再次手术记录台账，记录内容包括下 列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因 沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 七、医院将把对 “非计划再次手术” 的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，与绩效管理挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。 八、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度 从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及 感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训， 提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再 次手术的发生。 九、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任 到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的条件之一。 十、医院每年度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人 员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。 十一、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析， 查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。 十二、各手术科室发生“非计划再次手术”必须主动上报，并 行病历管理系统中将逐步采用实时监控的方式，随时发现和预警填写《非计划再次手术讨论报告表》，不得瞒报和漏报，如发生瞒 报和漏报，如出现一例漏报扣罚当月责任科室绩效。医务科在运 行病历管理系统中将逐步采用实时监控的方式，随时发现和预警 再次手术的发生。 再次手术的发生。 本文件自下发之日起执行。 附件：1.非计划再次手术管理流程 河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论报 告表 河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论总结表 附件一： 非计划再次手术管理流程 非计划再次手术 非计划再次手术 择期 填写报告表 急诊 科室讨论，科主任审批 科室讨论，科主任/二线审批 术前 24 小时报医务科 术前报医务科/行政总值班 实施非计划再次手术 科室对非计划再次手术进行总结 填写总结表交医务科 （5 个工作日内） 手术科室医疗质量评价和干预 手术医师资格评价和权限考核 附件二：  姓名:性别： 姓名: 性别： 年龄： 科室： 住院号： 术前诊断： 手术名称及术者： 手术时间： 术后诊断： 再次手术时间： 再次手术名称： 再次手术术者： 科室讨论（病情摘要、原因及目的、拟实施手术名称、术中注意 事项等） 科主任： 科主任： 记录者： 时间： 主管院长意见： 签名： 日期： 此表一式两份，一份科室保留，一份交医务处。 附件三： 河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论总结表 患者姓名 入院时间首