提高病案首页主要诊断编码正确率工作方案 (2).docx

琼海市人民医院文件 海医〔2021〕115号 琼海市人民医院 关于印发《提高病案首页主要诊断编码正确率实施方案》的通知 各相关部门、科室： 根据2021年国家卫生健康委办公厅印发《2021年国家医疗质量安全改进目标》的通知，经院长办公会讨论通过，现将目标六《提高病案首页主要诊断编码正确率》的方案印发给你们，请认真组织学习并贯彻执行。 琼海市人民医院 2021年4月20日 PAGE PAGE 1 琼海市人民医院 提高病案首页主要诊断编码正确率的 工作方案 根据国家卫生健康委办公厅《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2021〕76号）要求，为进一步规范病案质量管理，提高病案首页主要诊断编码正确率，依据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等法律法规，结合我院实际，特制定本方案。 一、改进目标 病案首页主要诊断编码正确率达到100%。 二、专项工作小组 组 长∶张燕（医务科副主任） 副组长∶周家帆（病案室主任）? 组 员∶肖海斓（质控科副科长、黄飞（信息科长）、病案管理委员会成员、临床科室主任 工作秘书∶武露鸽（病案室科员） 工作职责∶ 1.充分发挥医院病案管理委员会的作用,完善相关管理工 作制度与机制,制订与实施本机构病案首页规范化填报技术指南,进一步明确主要诊断选择原则、ICD 编码原则等内容。 2.加强病案首页规范化填报、质量监测等相关培训,提高医务人员准确填写主要诊断和编码的能力。 3.建立本机构制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制, 按季度、分科室进行数据分析、反馈,并将目标改进情况纳入绩效 管理,建立激励约束机制。 4.运用质量管理工具,查找、分析影响本机构实现该目标的因 素,提出改进措施并落实。 三、责任分工 在提高病案首页主要诊断编码正确率工作组的领导下，根据部门职责，进行下述分工。 （一）临床科室责任 各临床科室成立由科主任及医疗技术骨干（质控医师）组成的科室质控小组。科室质控小组负责本科室运行病历和出院病历的主要诊断编码质量检查，重点关注出院病历主要诊断编码质量。科主任对本科病案主要诊断编码质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室。 （二）病案科责任 病案科负责对医师和相关部门人员开展病案首页主要诊断编码有针对性的理论和实践培训，其中主要包括实施过程中的基本要求和标准、全面质量管理的理论知识，在接受培训的同时，医生及编码员会更加清楚的了解全面质量管理的重要性以及知识，同时还要了解培训工作开展的意义，保证能够将理论和实际有效联系起来。编码员需要对整个ICD—10编码的体系有全面的了解，对所有的疾病都要给予相应准确的分类编码，发现错误编码及时与临床科室沟通指导修正。结合我院实际，提高病案首页主要诊断编码的质量以及编码准确性。 （三）信息科责任 信息管理部门应当为本机构提高病案首页主要诊断编码正确率进行动提供必要的信息系统支持。更新我院嘉禾电子病案编码库至《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版3.0》，维护嘉禾电子病案系统，确保数据与鹰海系统数据互传，避免编码人员手工录入首页数据到鹰海系统，实现与电子病历、临床诊断信息管理等信息系统的互联互通。 四、改进策略 （一）提高全员意识 各级领导要高度重视，充分认识到病案首页主要诊断编码信息在医疗质量管理工作中的重要作用，将提高主要诊断编码正确率作为病种精细化管理的重要抓手，组建病案科、信息科等多部门参与的协作团队，强化病案学科建设及专业人才培养，提升病案首页主要诊断编码质量。 （二）加强培训 开展多种形式首页主要诊断填写的培训将《住院病案首页项目填写说明》下发各个临床科室，对病案首页主要诊断编码定义及编码规则要求予以明确说明，并以案例的形式具体分析，引导临床医师正确填写。同时还要选派组织编码员进行相应的培训，提高自身的编码水平。此外，在新医师、进修生、规培生、实习生入科前，开展疾病主要诊断选择相关培训，培训完进行相应考核，考核通过才能予以入科。 （三）合理制定改进目标值 根据国家、省级专项改进行动指导意见和方案目标，制定符合本院实际的阶段目标值。建立病案首页主要诊断编码正确率监测及评价机制，明确相关指标数据釆集方法与数据内部验证程序，定期了解改进目标进展情况，分科室进行数据分析、反馈，对于病案首页主要诊断编码正确率低的科室，及时了解其错误类型特点并予以沟通指导。 （四）建立激励约束机制 将病案首页主要诊断编码正确率纳