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提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的
工作方案
为提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率,提升肿瘤患者规范化治疗水平、诊疗效果和生存率,进一步强化肿瘤专业医疗质量安全,根据国家卫生健康委办公厅《关于印发2021 年国家医疗质量安全改进目标的通知》国卫办医涵(2021)76号文件精神,结合我院实际,制定本工作方案。
一、工作目标
通过提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率,推动我不断加强肿瘤诊疗质控管理,促进肿瘤诊疗规范化,提高肿瘤诊疗的医疗质量,保障肿瘤患者生命安全,将肿瘤治疗前临床TNM分期评估率达90%。
二、成立专项工作小组
组长:(肿瘤内科科主任)
副组长:(医务科科长)
组员:肿瘤内科、普外科、乳腺甲状腺外科、胸外科、妇科、呼吸内科、消化内科、放射科、病理科、病案室人员。
工作秘书:周悦乔
职责:负责组织实施和持续改进工作,加强本院肿瘤疾病诊疗规范化管理及质控工作,推进年度改进目标实现。
三、实施措施
(一)由于恶性肿瘤涉及的癌种较多,针对不同癌种,开展临床TNM分期评估的方法不尽相同,医务人员应充分参考国家卫生健康委、中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会等制定的最新肿瘤诊疗规范、指南,进行临床TNM分期评估。通过对我院近5年恶性肿瘤发病情况进行统计,把肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌作为重点监测癌种。详见附件1
(二)成立肺癌、乳腺癌、肝癌、消化道肿瘤MDT专家团队,制定有针对性培训计划,加强医务人员和患者宣教,严格执行肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求,不断提高肿瘤MDT规范化诊疗水平和效率。
(三)恶性肿瘤患者在治疗前(特别是初诊患者)除完成病理诊断外,主管医师要根据病种分期检查项目进行全面系统的分期检查,包括体格检查、影像学检查、内镜检查(超声内镜)、活检、手术探查及其他相关检查,以确保临床TNM分期的准确性和可靠性。
(四)重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理,对肿瘤患者(特别是初诊患者)采取多学科协作诊疗。对于疑难病例可请肿瘤、病理、影像、内镜、超声和临床科室多学科MDT会诊,尽量明确患者的临床TNM分期和治疗原则。
(五)患者在入院前已完成基线分期检查的,要在入院诊断中写明肿瘤的临床TNM分期;对于入院前尚未完成临床TNM分期的患者,入院后应根据检查结果尽快明确TNM分期,修正诊断,再确定综合治疗策略和方案。原则上在未明确恶性肿瘤的TNM分期,不建议进行抗肿瘤治疗,以免造成不良后果。
(六)每年至少开展1次相关科室的的肿瘤规范化诊疗培训,工作小组要积极组织科室间的交流和宣传,引导医疗人员围绕年度目标全面提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率,完善工作小组组织架构和工作体系,运用PDCA等质量管理工具,查找、分析影响本院实现该目标的因素,提出改进措施并落实。
(七)结合医院自身信息化水平,建立和健全本院肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制,明确相关质控指标数据采集方法,统计重点监测病种肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌的肿瘤住院患者情况,按月、季度、分科室进行数据分析、反馈,并将目标改进情况纳入绩效管理,建立激励约束机制。科室每月自查记录及季度分析中要有记录。
附件:1、重点癌种临床TNM分期评估策略
2、肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表
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附件1????
重点癌种临床TNM分期评估策略(参考)
重点癌种
分期评估基本策略
分期评估可选策略
肺癌
胸部增强CT
头部增强MRI或增强CT
颈部/锁骨上区B超或CT
上腹部增强CT或B超
全身骨扫描
PET/CT
胃癌
胸、腹、盆增强CT
胃镜
全身PET/CT
上腹部增强MRI
超声内镜
全身骨扫描
肝癌
胸、腹部增强CT
肝脏增强MRI
PET/CT
全身骨扫描
腹部B超
盆腔增强CT?
结直肠癌
胸部增强CT
腹部、盆腔增强CT或MRI
肝脏增强MRI(建议有肝转移患者)
直肠MRI(建议直肠癌患者)
PET/CT
颈部B超、增强CT?或MRI
头部增强MRI或增强CT
全身骨扫描?
乳腺癌
乳腺X线、超声和MRI
腹部和颈部超声或增强CT/MRI
胸部CT
全身骨扫描
PET/CT
头部增强MRI
?
?注:参考国家卫生健康委员会、中国抗癌协会、中国临床肿瘤学会等制定的最新肿瘤诊疗规范、指南。
附件2 肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表
科室:
肿瘤患者出院病历数
具有治疗前临床TNM分期评估记录的病历数
评估率
肺癌
乳腺癌
肝癌
胃癌
结直肠癌
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