2.3湘西州DIP结算办法解读.pdf

湘西州医保局 湘西自治州DIP结算办法 解读 湘西州医疗保障局 湘西州DIP改革办公室 张茂桃 2023年2月3日 湘西自治州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP ）结算办法（试行） 州医保发 〔2022 〕37号 湘西州医保局 总 则 基金预算 病种分组管理 病种分值管理 湘西州医疗保障局 结算管理 监督管理 附 则 共七章三十二条 第一章 总 则 湘西州医保局 政策依据 第一条 为进一步完善基本医疗保险支付制度，推进我州基本医疗保险支付方 式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，确保医保基金可持续运行，根据 《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 （中发 〔2020〕5号）、 《医疗保障基金使用监督管理条例》 （中华人民共和国国务院令第 735 号） 及 《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费 （DIP）技 术规范和 DIP 病种目录库 （1.0 版）的通知》(医保办发 〔2020〕50 号) ， 湘西州医疗保障局 《湘西自治州人民政府办公室关于印发湘西自治州 DIP 支付方式改革实施方 案的通知》 （州政办发 〔2022〕26 号）等相关要求，结合湘西州实际，制 定本办法。 第一章 总 则 湘西州医保局 定义 第二条 本办法所称区域点数法总额预算和按病种分值付费 （即 DIP），是 利用大数据优势，以 “疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观 分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，客观反映 疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。 在基本医疗保险基金总额预算机制下，根据年度医保基金征收总额、医保支 付比例及病例总分值等计算分值点值。医疗保障部门基于病种分值和分值点 湘西州医疗保障局 值形成支付标准，结合疾病严重程度辅助目录与违规行为监管辅助目录校正， 对各定点医疗机构的基本医疗保险住院费用进行预结算和结算。 第一章 总 则 湘西州医保局 职责 第三条 医疗保障行政部门负责本办法组织实施，按规定制定全州DIP预算管理、 总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算等相关政策及配套文件，监督指导 DIP付费改革推进工作。 医保经办机构负责规范DIP分值付费的经办管理，医疗费用监测与结算运 行情况分析；负责DIP付费工作的宣传、培训、指导；负责日常监管监督。各 级医保经办机构按照本结算办法规定负责做好与本辖区医保定点医疗机构的月 度预结算、年预清算、年度清算等支付工作。 湘西州医疗保障局 纳入DIP付费定点医疗机构负责制定内部费用结算管理制度，规范诊疗行为， 保证医疗质量，及时完成病案审核，向医保经办机构上传参保人住院医保结算清 单及病案首页相关信息，负责月度预结算及年终清算等相关数据资料报送工作。 第一章