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市 人 民 医 院
神经内科入院病历
姓名 性别 年龄 民族
婚姻 职业 出生地
入院日期 记录日期 病历陈述者
主诉:
现病史
既往史:一般健康状况:
疾病史:
传染病史:
预防接种史:
手术外伤史:
输血史:
药物过敏史:
个人史、月经婚育史:
家族史:
体 格 检 查
T P R BP
一般情况
皮肤黏膜
全身浅表淋巴结
头部及其器官
颈部
胸部:胸廓
肺部
心脏
血管
腹部
肛门直肠外生殖器:
脊柱四肢:
神经系统检查
意识状态: 精神状态:
语言:自主语言 语言理解 记忆:短期 中期 长期
智能: 定向力:时间 人物 地点
(一)脑神经 嗅神经:左 右
视神经:视敏度:近视力:左 右远视力:左 右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经:睑下垂:左侧 右侧,无,完全,不完全
眼球:左侧 右侧 前凸 凹,无; 同向偏斜:向右 向左 无
瞳孔:大小:左侧 mm(=)右侧 mm 位置 形状
光反射 直接 左侧 右侧 间接 左侧 右侧 辐辏反射 左侧 右侧
调节反射 左侧 右侧 眼球运动
三叉神经:感觉 左 右 ;角膜反射:直接 左 右 间接:左 右
运动:下颌偏向 左 , 右,无;咀嚼肌:左 右 ;颞肌:左 右
下颌反射:
面神经:眼裂:左 mm(=)右 mm,鼻唇沟:左 右侧,相等,浅;
口角:左 右侧,相等,低;闭目:左 右 ;皱额:佳 ,左 右
鼓气,露齿,吹口哨:左 右
位听神经:耳语:左 右 ;weber氏试验:居中、偏向 左 右、不清;
Rinne氏试验:左骨导(>=<)气导,右骨导(>=<)气导
前庭功能:
舌咽、迷走神经:发音,吞咽,咽反射:左 右 ;软腭动度:左 右
悬雍垂:居中,偏向 左 右
副神经:胸锁乳突肌:左 右 ;斜方肌:左 右
舌下神经:伸舌偏向:居中 左 右;萎缩:左 右 ;舌肌萎缩:左 右
(二)运动功能:
肌肉萎缩:无 部位: 肌束颤动:无 部位:
肌力:左:肩关节 肘关节 腕关节 指关节
右:肩关节 肘关节 腕关节 指关节
左:髋关节 膝关节 踝关节 趾关节
右:髋关节 膝关节 踝关节 趾关节
(5级:正常肌力,4级:能做抗阻力运动,力量较差;3级肢体能抬离桌面;2级:肢体
能在床上移动,但不能抬起;1级:有肌肉收缩但无肢体运动;0级:完全瘫痪)
肌张力:
不自主运动:
共济运动: 左 右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象:
跟膝胫试验
闭目难立征: 步态:
(三)神经反射:(—消失,+减低,++正常,+++活跃,++++亢进)
深浅反射 左 右
左 右
腹壁反射 上(T7~8)
肱三头肌反射(C6~7)
中(T9~10)
桡骨膜反射(C5~8)
下(T11~12)
膝反射(L2~4)
肱二头肌反射(C5~6)
跟腱反射(S1~2)
锥体束征: Babinski征
Gordon征
Oppenhaim 征
Hoffmann征
脑膜刺激征 Kernig 征
Brudzinski征
颈强直:
(四)感觉功能:浅感觉障碍
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