工伤认定申请表_17.doc

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程序。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 需提供相关的证明材料： 一、填写《工伤申报证据清单》一份 二、同时提交下列材料： 1、单位营业执照复印件一份； 2、劳动合同文本复印件或经有权部门确认的事实劳动关系证明等； 3、受伤后系统治疗资料，包括首次门诊病历、病情证明、摄片报告单小结，手术记录等； 4、受伤职工《居民身份证》复印件； 5、属于下列情况的还应提供相关证明材料： ⑴属于职业病的，应提供有权部门出具的职业病诊断证明（如《职业病诊断证明书》或者《职业病诊断鉴定书》）； ⑵属于在工作时间，工作场所，因工作原因受到事故伤害的和工作时间前后在工作场所从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班作息时间表及与工作有关的证明材料和旁证材料； ⑶属于因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知单”或者“能证明因工外出的原始证明材料”，以及公安交通管理部门的证明或其他证明材料； ⑷属于因工外出期间，由于发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的裁决书； ⑸属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表；旁证材料；单位至居住地正常路线图；受伤害职工居住的房产证；个人驾驶机动车交通事故的，需提供机动车驾驶证； ⑹属于交通事故，需提交公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；人民法院的《民事赔偿判决书或调解书》和对责任作出的《刑事判决书》以及《刑事附带民事判决书或调解书》等； ⑺属交通事故肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明； ⑻属于从事抢险、救灾等维护国家利益、公众利益的活动中受到伤害的，需提交单位、县级政府民政部门或公安部门出具的相关证明； ⑼属于因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》、旧伤复发后医院的诊断证明； ⑽在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，提交上下班作息时间表、旁证材料、在班在岗工作证明及医疗机构的抢救和死亡证明。 ⑾属借用人员，需提交双方单位的协议书、借用单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申请工伤认定并提交劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明； ⑿直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明，直系亲属关系证明； ⒀单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请，还需提交单位工会介绍信，办理人身份证明； ⒁其他特殊情况，需提交能够证明情况的材料。 （以上材料均需见到原件）  职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经营简述（可附页）  受伤害职工或亲属意见： 签 字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印 章