疳积(中医儿科病程记录).pdfVIP

患儿惠城z，男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”于2014年07月21日由门诊收入本科。

病例特点：

1、福利院儿童，男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”入院。既往发现“脑性瘫痪”病史。

2、患儿缘于1年前无明显诱因开始出现体重不增，渐消瘦，胃纳尚可，无挑食、异食，无恶心、嗳气、

呕吐，易腹泻，或2~3日大便方解1次，平素易“感冒、发热”，1月余前出现腹胀，无腹痛、哭闹不安，

予“开塞露”纳肛后腹胀可稍缓解，今至我院门诊求诊，门诊拟“消瘦、腹胀查因”收住入院。入院症见：

精神稍倦怠，营养不良貌，胃纳一般，夜眠一般，大便2~3一解，小便正常。

3、体查：T37.0℃，R24次/分，P92次/分，Wt11.0kg。舌淡红，苔腻，脉细。精神稍倦怠般，营养不

良貌。全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，

未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力4+级，双侧膝反射

可引出，双侧病理反射未引出。

4、辅查：暂缺。

中医辨病辨证分析：

患儿男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”入院。本病患儿形体消瘦，面色无华，四肢枯细，肚腹

膨胀，舌淡红，苔腻，脉细，四诊合参，当属疳积型疳证。缘患儿脾胃虚损，气液耗伤，日久而成疳证，

本病病位在脾胃，病性虚实兼有，经积极治疗、合理调护，多数愈后尚可，若病程迁延，严重者可致阴歇

阳脱等危证。

中医鉴别诊断：中医与积滞鉴别，后者以不思饮食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为体征。无形体

消瘦。

中医诊断：疳证

疳积

西医诊断依据：

1、患儿男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”入院。

2、体查：T37.0℃，R24次/分，P92次/分，Wt11.0kg。精神稍倦怠般，营养不良貌。全身皮肤干燥，

可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈

软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳

痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反

射未引出。

3、辅查：暂缺。

西医鉴别诊断：西医与恶病质鉴别，后者在消耗性疾病如恶性肿瘤等疾病中晚期伴发，患儿机体消化、

代谢功能差，病情进展快，营养支持治疗效果差，预后极差。

西医诊断：1.Ⅲ度营养不良2.佝偻病后遗症期3.脑性瘫痪

诊疗计划：

１、儿科二级护理，注意监测体温、血糖。

２、半流质喂养，避免呛咳。

３、完善相关检查：三大常规，降钙素原，CRP定量，血电解质，流感病毒抗原，胸片等。

４、中医予消积理脾为法，方选肥儿丸加减，因患儿拒服，暂不予。

5、西医予补充维生素，营养支持，对症等治疗。

6、辩证调护：避风寒，调饮食。

患儿无发热，偶有咳嗽，少痰，无呕吐、腹泻，胃纳同前，进食稀粥60~100ml/次，3~4次/日，夜眠

可，大便1次，便量少，小便量可。查体：T36.5℃。精神稍倦怠，面色稍苍白，表情呆滞。全身皮肤干燥，

可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈

软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率98次/分，律齐，未闻及杂音。腹稍膨隆，质软，无

压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力4+级，双侧膝反射可引出，

双侧病理反射未引出。辅查：07.21血常规：WBC11.09×10^9/L，N78.61％，L11.82％，RBC4.06×10^12/L，

HGB80.00g/L，PLT461.00×10^9/L。CRP定量：61.6mg/L。降钙素原：0.53ug/L。肝功能：ALB36.3g/L，

GLB28.70g/L，AST15U/L，ALT6U/L。心肌酶谱：LDH192U/L，CK15U/L，CKMB10.1U/L，HBDH154U/L。

血电解质：K3.14mmol/L，余正常范围。肺炎支原体抗IgM：阴性。结核杆菌抗IgG：阴性。胸片：1.

双侧肺部感染；2.心影稍大。心电图：正常。

Hyj主治医师查房后指示：

1.中医诊断：疳证（疳积）。中医辨病辨