山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告.docx

山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告

山西省政府事故调查组2024年4月

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目录

一、事故基本情况 3

（一）事故单位情况 3

1.永聚煤业 3

2.上级单位 4

（1）永宁煤焦 4

（2）东泰公司 4

3.起火联建楼情况 4

4.二层浴室电动更衣吊篮系统情况 6

（二）相关单位情况 7

1.太原理工矿山设计研究所 7

2.宋四清、古卫东施工队 7

3.山西省煤炭建设监理有限公司 7

4.吕梁亨业建筑工程有限公司 8

5.陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司 8

6.长治市陈熙吊篮开发有限公司 9

7.山西天石认证咨询有限公司 9

（三）事故发生过程 9

（四）事故现场情况 10

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（五）人员伤亡和直接经济损失情况 11

1.人员伤亡 11

2.直接经济损失 12

二、事故应急处置及评估情况 12

（一）事故信息接报及响应情况 12

（二）事故现场应急处置情况 14

（三）医疗救治和善后情况 15

1.医疗救治情况 15

2.善后处置情况 16

（四）信息发布情况 16

（五）事故应急处置评估 16

三、事故直接原因 17

（一）直接原因分析 17

1.起火原因分析 17

2.火灾蔓延原因分析 17

3.人员伤亡原因分析 18

（二）事故相关检测鉴定及实验情况 19

（三）其他可能原因排除 20

四、有关责任单位存在的主要问题 20

（一）事故单位 20

1.永聚煤业 20

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2.上级单位 22

（二）其他相关单位 23

1.长治市陈熙吊篮开发有限公司 23

2.山西省煤炭建设监理有限公司 23

3.吕梁亨业建筑工程有限公司 24

4.山西天石认证咨询有限公司 24

（三）有关职能部门 24

1.能源部门（原煤炭管理部门） 24

2.住房和城乡建设部门 28

3.消防救援机构 30

4.自然资源部门 31

5.应急管理部门 32

6.矿山安全监察机构 32

（四）地方党委政府 32

1.城北街道党工委、办事处 32

2.离石区委、区政府 33

3.吕梁市委、市政府 34

五、对有关单位及责任人的处理建议 34

（一）司法机关采取强制措施人员 34

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 34

（三）有关公职人员 36

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（四）对地方党委政府的处理建议 36

六、事故主要教训 36

（一）安全发展理念树得不牢 36

（二）部门安全责任没有压紧压实 37

（三）隐患排查整治不深入不细致 37

（四）应急处置能力不足 38

七、事故防范措施及建议 39

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念 39

（二）全力消除吊篮系统风险隐患 39

（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险 40

（四）健全“一件事”全链条安全监管机制，压紧压实监管责任 41

（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实 41

（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力 41

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山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告

2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚

煤业有限公司联合建筑[1]办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900㎡，直接经济损失4990.26万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记作出重要指示：“山西吕梁市永聚煤矿一办公楼发生火灾，造成重大人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。各地区和有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，针对冬季火灾事故易发多发等情况，举一反三，深入排查重点行业领域风险隐患，完善应急预案和防范措施，压实各方责任，坚决遏制重特大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。”李强总理等中央领导同志作出重要批示，对搜救失联、医疗救治、善后处置、事故调查、专项整治等工作提出了明确要求。国务院副总理张国清赴现场指导救援和应急处置工作，并看望受伤人员，慰问消防救援队伍。山西省

委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记等中央领导同志的重要指

[1]《煤矿矿井建筑结构设计规范》（GB50592-201