医疗机构核心制度保护医疗质量安全.pdf

十八项医疗关键制度

(1)首诊医师负责制度。

(2)三级医师查房制度。

(3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者急救制度。

(6)手术分级分类管理制度。

(7)术前讨论制度。

(8)死亡病例讨论制度。

(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。

(11)值班与交接班制度。

(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。

(14)危急值汇报制度。

(15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。

(17)临床用血审核制度。

(18)信息安全管理制度

首诊负责制度

(一)定义

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接

诊前，负责该患者全程诊断管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首

诊责任执行。

(二)基本规定

1.明确患者在诊断过程中不一样阶段的责任主体。

2.保障患者诊断过程中诊断服务的持续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊断科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并提议

患者前去对应医疗机构就诊。

(三)内容

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检

查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，

并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明

确的患者应在对症治疗的同步，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事

项交待清晰，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行急救。如为非所

属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危

重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；

如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决

定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿

或拒绝。

三级医师查房制度

(一)定义

指患者住院期间，由不一样级别的医师以查房的形式实行患者评估、制定与

调整诊断方案、观测诊断效果等医疗活动的制度。

(二)基本规定

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不一样级别的医师查房制度。三个不一

样级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵照下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实行权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每

天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医

师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、

加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

(三)内容

查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院

后当日要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二

级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医

师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充足准备，

以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

人员参与。

(2)处理疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断计划，决定大手术及特殊

检查，新的治疗方案及参与全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历(尤其检查是哪级医师查房，记录书写的质量)、护理

质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不停提高医疗水平。

(4)运用经典、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出处理问题的措

施或提议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师初次查房不得超过

48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实