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临床护理诊断及措施

篇一：44项常用的护理诊断及措施

（一）养分失调：高于机体需要量

【定义】

个体处于养分物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的

__的状态。

【诊断依据】

主要依据：

形体转变（超重或肥胖）

按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%

不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮

食习惯

次要依据：

把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等

代谢紊乱

活动量少

【预期目标】

1、 病人能认识到体重过重的，叙述减轻体重的主要措施。

2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。

3、 病人开头执行熬炼方案。

4、 病人体重有下降趋势。

【护理措施】

1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的缘由。

2、 讲解基本饮食学问，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、 与医师、养分师共同制定病人在住院期间的饮食方案及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、 指导病人选择食物，鼓舞病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、 鼓舞病人实施减轻体重的行为。

（二）养分失调：低于机体需要量

【定义】

非禁食的个体处于摄入的养分物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】

主要依据：

形体转变

按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多

次要依据:

不能获得足够的食物

有吞咽和咀嚼的肌肉脆弱无力、口腔疾患不能进食

各种引起厌恶进食的患者

不能消化食物和肠道汲取/代谢障碍

缺乏饮食学问

【预期目标】

1、 病人能描述已知的病因

2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性

4、病人接受所规定的饮食

5、病人体重增加kg

【护理措施】

1、 监测并记录病人的进食量

2、 按医嘱用法能够增加病人食欲的药物

3、 和养分师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食方案

4、 依据病人的病因制定相应的护理措施

5、 鼓舞适当活动以增加养分物质的代谢和作用，从而增加食欲

6、 防止餐前发生不快乐或苦痛的大事；供应良好的就餐环境

（三）有感染的

【定义】

个体处于易受内源或外源性病原体侵害的__状态。

【诊断依据】

主要依据：

有利于感染的状况存在，并有明确的缘由

有促成因素和―因素存在

[―因素]

*第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值改变、肠蠕动改变。

*其次道防线不完善：如粒细胞削减、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫特别等。

次要依据：

有急慢性疾病

养分不良

药物因素

避开与病原体接触的学问不足

新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关

【预期目标】

1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流四周无感染表现。

2、 病人能描述可能会增加感染的―因素。

3、 病人表示情愿转变生活方式以削减感染的机会。

4、病人能保持良好的生活卫生习惯。

【护理措施】

1、 确定潜在感染的部位。

2、 监测病人受感染的症状、体征。

3、 监测病人化验结果。

4、 指导病人/家属认识感染的症状、体征。

5、 关心病人/家属找出会增加感染__的因素。

6、 关心病人/家属确定需要转变的生活方式和方案。

7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行爱护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，认真观看各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观看引流液的性质。

8、 各种操作严格执行无菌技术，避开交叉感染。

9、给病人供给足够的养分、水分和维生素。

10、 依据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。

11、 观看病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

12、 对新生儿监测感染征象，赐予脐带护理并观看。

13、 对孕产妇说明孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后__因素（如贫血、养分不良等）。

（四）有体温转变的

【定义】

个体处于不能将体温维持在正常范围的__状态。（个体处

于可能无法维持体温在正常范围内的__状态）。

【诊断依据】

主要依据：

有__因素存在

[―因素]

*年龄过大或过小

*体重过重或过轻

*暴露在冷或凉或温和热的环境中

*各种缘由引起脱水

*活动过多或过少

*药物引起血管收缩或血管扩张

*新陈代谢率的改变

*脑部疾患

*有感染存在

次要依据：

*疾病与创伤

*惯于久坐的生活方式

【预期目标】

1、 使病人的体温维持在正常范围内。

2、 病人/家属能采纳适当的方法使体温波动维持在正常范围内。

3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。

【护理措施】

1、 监测