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护理记录的医学和法律属性提供医生诊断和治疗的根据评判护理水平的标准之一明确医护之间、护护之间责任的依据提供医方诉讼证据第30页,共49页，2024年2月25日，星期天护理文书的常见问题缺乏真实性和客观性缺乏完整性缺乏及时性缺乏准确性行为和记录之间缺乏关联性和逻辑性护理记录缺乏连续性第31页,共49页，2024年2月25日，星期天真实性和客观性问题无意识行为：刀刮、胶粘、涂抹有意识行为：如涂改、伪造等都导致护理记录缺乏真实性。提前书写了护理记录。编造数据。切记：封存后不要对病历有任何修改或者完善行为。第32页,共49页，2024年2月25日，星期天真实性和客观性的要求所有数据必须是原始数据所有发生变化（行为）的相关时间记录必须是真实的、可靠的、相互印证的。所有行为必须是实际发生的行为。所有过程描述必须是记录者亲历并可证实的过程。所有字迹都是清晰可辨的。8第33页,共49页，2024年2月25日，星期天完整性问题护理记录的项目必须完整填写内容必须完整99第34页,共49页，2024年2月25日，星期天及时性和准确性问题接诊时间首次医嘱开列时间医嘱修改时间执行医嘱时间病情变化时间及医生到位时间抢救、处理时间告知事项时间第35页,共49页，2024年2月25日，星期天及时性和准确性的要求医疗文书书写是一种规范行为，医疗文书记载的是某一种特定时期患者就医的基本情况和服务单位所实施的具体诊疗行为。因此，不仅对记录的事项有严格的时间要求，而且对记录时间和有效行为之间的关系也有明确界定。第36页,共49页，2024年2月25日，星期天及时记录：病情变化，治疗方案的改变，什么时间叫医生处置，几点达到等。适时记录：与家属谈话，告知病人和家属的事项。10第37页,共49页，2024年2月25日，星期天行为与记录的关联性和逻辑性文书应当反映患者病情变化发展或者医务人员的诊疗活动必须有内在的客观联系，因果关系明确，逻辑推理成立。时间关系符合逻辑。发展变化前后呼应，合乎逻辑。行为内容符合逻辑。因果关系符合逻辑。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天护理记录的连续性病情变化的连续性护理措施的连续性护理效果的连续性第39页,共49页，2024年2月25日，星期天完善细节，减少护理差错和纠纷严格执行病人身份双重识别制度~为完善护理安全管理制度，进一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查八对制度，至少要同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。第40页,共49页，2024年2月25日，星期天完善细节，减少护理差错和纠纷对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由主管医师或上级医师进行解释。维护患者隐私权和知情同意权保持一颗正常的同情心第41页,共49页，2024年2月25日，星期天规范细节，减少纠纷不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

11第42页,共49页，2024年2月25日，星期天